葛海龙，程长有

(1.漯河医学高等专科学校第二附属医院 骨科，河南 漯河 462000；2.西平县中医院 骨伤科，河南 驻马店 463900)

骨质疏松症是老年人群的高发疾病，也是导致椎体压缩性骨折的常见病因，患者多以腰背痛为主要症状，不仅影响其日常活动，更会因疼痛的加剧降低患者的生活质量。既往，临床对于骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)患者多倡导卧床休息、理疗或药物止痛等保守治疗方式，但该方式受长期制动的影响容易导致患者的骨质进一步丢失，进而加重患者的病情。近年来，随着微创脊柱外科技术的快速发展，经皮椎体穿刺成形术(PVP)成为逐渐成为OVCF患者首选的治疗方式，它可以直接在影像的监视下经皮穿刺后向患者的病椎注射骨水泥，以此达到增强骨折椎体强度、稳定脊柱和止痛作用，几乎可以达到无创的效果。但现阶段，该方式多适用于单椎体骨折的患者，对于多节段跳跃性OVCF患者是否可以达到同样理想的效果有待商榷。此外，有研究表示，通过注射骨水泥的方式虽然可以有效促进椎体高度的恢复，但术后骨水泥渗漏的风险仍不容忽视，并且骨水泥用量的多少与患者治疗效果和远期预后情况之间有无直接联系一直是临床关注的重点问题之一。对此，本研究回顾性分析90例多节段跳跃性OVCF患者的临床资料，观察不同骨水泥注入量与预后情况之间的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 两组一般资料比较

对2018年1月至2021年1月收治的多节段跳跃性OVCF患者展开研究，纳入标准：①年龄＞60岁；②均符合《骨质疏松性椎体压缩性骨折诊疗与管理专家共识》诊断标准；③经骨密度测定T值≤-2.5；④骨折压缩程度≥Ⅱ度；⑤符合PVP治疗适应症；⑥临床资料完整。排除标准：①存在脊髓或神经根损害；②经影像学检查发现骨折椎体后壁不完整；③椎管存在占位性病变；④陈旧性骨折患者，受伤时长超过3周；⑤椎体爆裂性骨折；⑥合并严重的心脑血管疾病；⑦合并神经系统疾病。最终纳入符合上述标准者90例，根据手术过程中骨水泥量注入的多少将90例患者分为小剂量组(≤3 mL)和常规剂量组(＞3 mL)，每组患者数均为45例。两组一般资料对比，差异无统计学意义(＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

术前全面评估患者的心肺功能和凝血功能，拍摄脊柱正侧位X线片，利用CT检查患者的骨折部位确定椎体后缘是否完整，或者发生移位现象。同时给予患者MRI检查确定其病椎，在排除结核、肿瘤等疾病引起的病理性骨折后于局麻下进行手术治疗，术前遵医嘱给予适量镇静剂。所有操作均在C臂X线光机的监控下进行，协助患者取俯卧位，依次在正位和侧位确定患者的伤椎和椎弓根穿刺点、穿刺方向。常规消毒铺巾后给予患者局部麻醉，在C臂机的直视下经椎弓根入路朝9～10方向进针，针尖抵达椎体前1/3或1/4处。在此期间若评估患者身体状况可以耐受手术治疗，则同时进行多节段穿刺。抵达预定位置后调和骨水泥两种成分，待其形态逐渐呈牙膏状时抽入空针内，缓慢进行推注，借助C臂机观察骨水泥在椎体内的弥散情况，待其抵达椎体后壁或充满椎体时停止注射，静候3～5 min；待骨水泥凝固后再旋转一圈，拔出穿刺针，采用无菌敷料覆盖穿刺点。其中小剂量组注射骨水泥量1.2～2.5 mL，平均(1.89±0.35) mL；常规剂量组注射骨水泥量3.2～5.5 mL，平均(4.02±0.64) mL。在两组患者注射骨水泥期间叮嘱其可适当活动下肢，以此判断患者是否存在脊髓或神经损伤情况。注射完毕后观察患者10～15 min，评估患者骨水泥反映情况。两组患者术后第2 d即可在佩戴腰带的情况下下床活动，同时给予患者抗骨质疏松类药物进行治疗，观察患者术后的体征变化，依次在患者术后第3 d、第7 d和术后6个月进行复查，利用X线片、CT或MRI了解骨水泥在椎体的分布或渗漏情况。两组患者均开展为期12个月的随访。

1.3 观察指标

①分别于术前、术后1 d、术后1周和术后4周分别采用视觉模拟评分法(VAS)和Oswestry功能障碍指数(ODI)评价患者的疼痛和脊柱功能障碍情况。其中VAS评分范围在0～10分，0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛、无法忍受，分值越高疼痛越严重；ODI指数主要评估患者疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活和旅游在内的十个方面，每方面均采用0～5分进行评价，总评分范围在0～50分，分值越高代表脊柱功能障碍越严重，比较两组间的差异。②分别于患者手术前和末次随访时给予X线片检查，测定患者Cobb角、椎体前缘高度和椎体中部高度大小，其中Cobb角为侧位片伤椎上位和下位椎体的上、下终板线垂直线夹角的大小；椎体前缘高度为伤椎前缘实际高度和参考高度的比值×100%；椎体中部高度为伤椎中部实际高度和参考高度的比值×100%，比较两组间的差异。③统计患者随访期间骨水泥渗漏事件发生率和并发症发生情况，其中骨水泥渗漏事件包括椎间盘渗漏、椎管内渗漏、椎弓根渗漏、椎旁渗漏和混合型渗漏等；并发症包括感染、血肿、脊髓压迫、邻近椎体骨折和骨水泥毒性反应等，比较两组间的差异。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组不同阶段疼痛评分比较

小剂量组和常规剂量组术后1周疼痛评分和术后4周疼痛评分均低于本组术前评分(＜0.05)；但两组在术前、术后1周和术后4周三个不同阶段疼痛评分对比无明显区别(＞0.05)。见表2。

表2 两组不同阶段疼痛评分比较(±s )

2.2 两组不同阶段脊柱功能障碍评分比较

小剂量组和常规剂量组术后1周脊柱功能障碍评分和术后4周脊柱功能障碍评分均低于本组术前评分(＜0.05)；但两组术前、术后1周和术后4周的脊柱功能障碍评分对比无明显差异(＞0.05)。见表3。

表3 两组不同阶段脊柱功能障碍评分比较(±s )

2.3 两组影像学变化比较

小剂量组和常规剂量组无论是手术前还是末次随访Cobb角、椎体前缘高度和椎体中部高度对比均无明显差异(＞0.05)；但两组组内相比，末次随访的Cobb角均小于手术前，椎体前缘高度和椎体中部高度均高于手术前(＜0.05)。见表4。

表4 两组影像学变化比较(±s )

2.4 两组骨水泥渗漏事件比较

小剂量组骨水泥渗漏事件发生率6.67%明显低于常规剂量组24.44%(＜0.05)。见表5。

表5 两组骨水泥渗漏事件比较[n(%)]

2.5 两组并发症发生率比较

小剂量组并发症发生率8.89%低于常规剂量组26.67%(＜0.05)。见表6。

表6 两组并发症发生率比较[n(%)]

3 讨 论

经研究发现，对于OVCF患者而言，传统的保守治疗和开放性手术治疗存在恢复慢、创伤大、并发症多等诸多缺点。相比之下，PVP则具有止痛效果佳、创伤小、术后恢复快等优点，经多年临床实践证实，该方式已成为OVCF患者最理想的治疗方式，但患者术后仍有较高的并发症发病率，其中以骨水泥渗漏发生率最高，因此如何规避会减少此现象的发生，保障患者治疗的安全性，成为临床医师亟待解决的问题之一。

经研究发现，在进行PVP手术治疗时骨水泥主要填充在骨小梁之间的小腔隙中，并以穿刺点为中心向四周弥散、填充，此时若出现注射压力过高的现象，则容易导致骨水泥沿着椎体中心静脉、椎基底静脉渗透至椎体后缘，由此形成外漏。临床上骨水泥外漏多以椎管内硬膜外漏较为多见，填充时主要以小腔隙填充为主，弥散方式为均匀弥散，若在骨水泥注射时出现注射量过大、注射速度过快、质地过稀等情况也容易造成骨水泥渗漏现象的发生。目前，临床对于PVP治疗过程中骨水泥注入量的多少并没有明确的规定，理论上骨水泥的注入是为了提高重建脊柱稳定性，预防二次骨折的发生，自然是越多越好，但当其注入量过多时其渗漏事件的发生风险也会随之上升，继而影响患者的治疗效果。经本研究发现，小剂量组(≤3 mL)和常规剂量组(＞3 mL)术前、术后1周和术后4周疼痛评分和脊柱功能障碍评分对比均无明显差异(＞0.05)，该研究结果与王亮等研究结果一致。由此表明，无论何种剂量，骨水泥的注入均有利于减少患者的痛苦，促进患者伤椎高度的恢复，提高脊柱的稳定性。究其原因可以发现，OVCF患者疼痛症状发生的主要原因是椎体内出血造成椎体内局部压力过大，加之椎体内骨折块的微动更进一步导致椎体不稳，此时给予PVP治疗可以在骨水泥注入椎体后均匀分布，从而相应地减少椎体内微骨折块的活动，减轻患者的疼痛症状。而骨水泥产生的热效应作用于椎体时，可以凭借其高温作用破坏机体的炎症介质，刺激机体的神经末梢，从而达到显著的止痛效果。而本研究中，小剂量组和常规剂量组术后1周疼痛评分和术后4周疼痛评分均低于本组术前评分(＜0.05)，进一步证实采用骨水泥灌注的PVP治疗在减轻疼痛方面具有更加突出的优势。此外，有研究发现，骨水泥注入椎体内后一方面有助于椎体高度的恢复以及椎体压缩程度的降低，另一方面可以有效缓解患者背部肌肉的痉挛，减轻患者背部疼痛症状，进而有助于恢复脊柱的正常生理活动，改善患者脊柱功能障碍的现象。与此同时，本研究还发现，两组末次随访的Cobb角均小于手术前，椎体前缘高度和椎体中部高度均高于手术前(＜0.05)，该研究结果与黄豪杰研究结果一致，进一步证实骨水泥灌注的PVP治疗在促进患者伤椎高度恢复方面具有较高的优势。除此以外，本研究选取的研究对象均为多节段跳跃性OVCF患者，因椎体较多，单椎体注入较多的骨水泥量会直接影响患者的耐受力，容易产生骨水泥的排斥反应，影响治疗效果的同时更危及患者的生命安全。而通过对比两组骨水泥渗漏事件和并发症发生率发现，小剂量组骨水泥渗漏事件发生率6.67%明显低于常规剂量组24.44%(＜0.05)，并发症发生率8.89%低于常规剂量组26.67%(＜0.05)，该研究结果与吴若丹研究结果一致。由此可以证实，小剂量骨水泥PVP治疗具有更高的安全性，推测其原因可能是小剂量使用骨水泥可以保障骨水泥分布更均匀，在提高椎体强度的基础上降低相邻椎体和椎间盘之间的应力，起到有效的保护缓冲作用，减少相邻椎体骨折的风险，提高患者治疗的安全性。

综上所述，无论是小剂量骨水泥还是常规剂量骨水泥PVP治疗老年性骨质疏松症多节段跳跃性脊柱压缩性骨折患者均可以达到良好的治疗效果，在减轻患者痛苦、增强骨折椎体强度方面疗效显著，但小剂量骨水泥灌注可以减少骨水泥渗漏事件的发生，降低患者并发症发生率，在保障患者治疗安全性方面更具有优势，值得临床应用。