贾清鹏，姜亚伟

(1.禹州市方岗镇卫生院 公共卫生科，河南 禹州 461670；2.禹州市疾病预防控制中心 地方病防治科，河南 禹州 461670)

甲状腺肿主要是指甲状腺增大至正常的两倍或以上，而单纯性甲状腺肿通常是因缺碘以及致甲状腺肿物质等环境因素或是因遗传和先天性缺陷等导致的非炎症、非肿瘤性疾病。病程缓慢长久进行，起初甲状腺通常呈现弥漫性肿大，受到病情反复进展的影响，在单纯弥漫性甲状腺肿基础上，腺体在逐渐代偿和增生期间形成单个或多个结节，临床将其称之为结节性甲状腺肿。据一项调查显示，单纯性甲状腺肿发病率是4.20%，并且女性发病率明显高于男性，而年轻病患主要表现为弥漫性甲状腺肿，伴随年龄增长，结节性甲状腺肿逐渐增加，患病率可达到4.00%。结节性甲状腺肿并非癌症，大部分属于良性肿瘤，但是也不可排除恶变可能。临床有研究发现，多结节性甲状腺肿内出现甲状腺癌的风险在3%～5%之间。若结节生长速度较快，或是有淋巴结转移情况出现，需要警惕癌变。由于结节性甲状腺肿和甲状腺癌在临床诊断方面难度相对较高，极易出现误诊情况，故而需要针对疾病实施准确地诊断和鉴别。当前，临床对结节性甲状腺肿多采用全切或次全切除方式治疗，能够获得一定治疗效果。但是有研究指出，手术后会出现疾病复发情况，导致治疗效果下降。了解结节性甲状腺肿术后复发的影响因素，并制定相应干预措施是临床研究的关键。为此，本文选择2016年3月至2021年6月期间76例结节性甲状腺肿病患临床资料实施回顾性分析，探寻影响手术后疾病复发的危险因素，现就研究相关内容作出以下介绍。

1 资料与方法

1.1 一般资料

对禹州市疾病预防控制中心门诊部2016年3月至2021年6月期间收治的76例结节性甲状腺肿病患临床资料开展回顾性分析。76例病患中，女性病患例数有67例、男性病患例数有9例；年龄在20岁至75岁之间，平均年龄水平为(50.23±10.02)岁。

纳入标准：(1)全部病患在手术前均开展超声检查，在手术后均实施病理检查；(2)所有病患均开展甲状腺切除手术治疗；(3)年龄在18岁及以上；(4)全部病患均是初次发病。

排除标准：(1)伴有其他组织器官恶性肿瘤疾病者；(2)临床资料不完整者；(3)选择保守治疗者；(4)机体肝肾功能存在严重异常情况者；(5)伴有严重心脑血管疾病者；(6)病患存在严重精神功能障碍情况，正常言语无法顺利沟通者。

1.2 研究方法

手术治疗方式包含甲状腺全切除术以及甲状腺次全切除术，医护人员协助病患呈平卧位，麻醉方式选择气管插管全身麻醉，将颈部充分暴露，确保颈部呈过伸状态，同时妥善固定。在胸骨上凹2 cm部位沿着皮肤纹理做一长度在6 cm左右的横向手术切口，逐层切开皮肤以及颈阔肌，利用电刀向四周游离皮瓣，并使用丝线将切口四周组织妥善固定，保障其能够充分暴露颈前组织，向上游离到甲状软骨切迹，向下游离到胸骨上凹，两侧分别游离至胸锁乳突肌前缘。其中甲状腺全切除术措施有：对两侧腺叶以及甲状腺峡部进行切除，同时对颈部淋巴结实施清扫。沿着颈部白线做一纵向手术切口，手术入路选择甲状腺外科被膜，首先处理一侧，将甲状腺组织充分游离和暴露，要求紧贴上极，同时结扎上级相应血管，分别游离，切断和结扎甲状腺中静脉以及甲状腺下动脉，在结扎时需注意保护喉返神经和甲状旁腺，使用钳夹法将一侧甲状腺切除，并使用相同方式处理对侧甲状腺。明确有效止血后置入引流管，并逐层缝合手术切口。甲状腺次全切除术措施有：在胸骨上方做一个手术切口，使用组织钳将上下皮瓣牵起，分离颈阔肌后疏松组织，并将两侧颈前静脉进行有效缝合。剪开筋膜后对胸锁乳突肌以及颈前肌群实施分离，在颈中线部位纵向切开深筋膜，到达甲状腺包膜后横断肌肉，钝性分离右侧甲状腺上极，并游离甲状腺下极，此后切断峡部，保留包膜组织、背侧腺体组织以及甲状旁腺，甲状腺腺体切除范围在80%左右，在明确切除边界后以楔形方式将甲状腺切除，使用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。采用相同方式将左侧叶切除，缝合止血后置入引流管。病理诊断措施：将病理组织放置在中性福尔马林液内固定，使用石蜡包埋并连续切片，常规进行HE染色，切片交由两名临床经验丰富的专业人员观察。回顾性分析所有病患临床资料，包含性别、年龄、肿瘤大小、手术方式、淋巴结清扫以及病理类型。依据病患在随访期间有无疾病复发情况，将其分成未复发组与复发组，对比两组病患临床资料，应用Logistic回归方程开展计算，将是否有疾病复发情况发生作为因变量，将病患临床资料作为自变量，以＜0.05为差异有统计学意义，分析影响结节性甲状腺肿术后复发的因素。

1.3 观察项目

(1)分析病患手术后疾病复发情况。(2)分析病患病理组织检查情况。(3)对比未复发组与复发组病患临床资料，使用Logistic回归方程开展计算，分析影响结节性甲状腺肿术后复发的因素。

1.4 数据处理

在本次研究中，数据均使用SPSS 22.0软件开展计算，计数资料采用%的形式表达，实施 χ检测，采用Logistic回归方程进行影响因素计算，当检测结果显示＜0.05时表明差异有统计学意义。

2 研究结果

2.1 分析病患手术后疾病复发情况

76例病患在开展手术治疗后，有6例疾病复发，疾病复发率是7.89%。

2.2 分析病患病理组织检查情况

在76例结节性甲状腺肿病患中，良性结节性甲状腺肿有69例(90.79%)，其中合并乳头状增生者有10例(13.16%)，合并非典型增生者有9例(11.84%)，合并微小癌者有1例(1.32%)。甲状腺癌有7例(9.21%)，其中1例(1.32%)为未分化癌，1例(1.32%)为髓样癌，1例(1.32%)为滤泡癌，4例(5.26%)为乳头状癌。

2.3 两组未复发组与复发组病患临床资料比较

未复发组与复发组病患在性别以及年龄方面比较，差异无统计学意义(＞0.05)；两组在肿瘤大小、手术方式、淋巴结清扫以及病理类型方面对比，差异有统计学意义(＜0.05)。见表1。

表1 两组未复发组与复发组病患临床资料比较[n(%)]

2.4 两组影响结节性甲状腺肿术后复发的因素比较

将上述有差异项目代入Logistic回归方程计算发现，肿瘤大小、手术方式、淋巴结清扫以及病理类型均是导致结节性甲状腺肿术后复发的危险因素(＜0.05)。见表2。

表2 两组影响结节性甲状腺肿术后复发的因素比较

3 讨 论

地方性甲状腺肿的主要病因是缺碘，碘是甲状腺激素的主要化学成分，通常从食物、水和食盐中摄取。随着我国食盐加碘措施的推广，我国居民缺碘引得甲状腺疾病出现率显著下降，但是由此而引发的其他问题也相继出现，例如甲状腺结节患病率逐年升高，甲状腺机能亢进情况逐渐严重。因此，对于碘的摄入，要依据甲状腺不同情况实施调整。结节性甲状腺肿通常是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上发展而来，因病情反复进展，使得呈弥漫性增生的滤泡上皮转变成局灶性增生，部分区域有退行性改变，最终因长时间增生性疾病以及退行性病变反复交替，在腺体内有不同发展阶段的结节出现。结节性甲状腺肿在病变方面实际为单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。结节性甲状腺肿病患内，约有5%～8%有毒性症状出现。部分结节性甲状腺肿，由于上皮细胞过度增生，可能会形成胚胎性腺瘤或是乳头状腺癌，也可形成甲状腺癌，对病患机体健康以及生命安全造成不利影响。结节性甲状腺肿在早期通常无显著临床表现，伴随甲状腺结节状肿大，同时甲状腺功能异常的症状。在疾病晚期由于甲状腺结节的异质性，在临床表现方面存在一定差异，其取决于结节性甲状腺肿的生长速度以及是否出现甲状腺功能障碍情况。当结节体积较大时，会引起压迫表现，有声音嘶哑、吞咽困难以及呼吸困难等临床表现，严重影响病患正常生活和工作。因此在疾病确诊后需及时开展有效措施治疗。由于结节性甲状腺肿通常是无法自行消退的，对于因缺碘而导致的单纯性甲状腺肿，一般在进行持续6～12个月的补碘治疗后，甲状腺能够回缩至正常，但是结节通常不会由于补碘而消失；放射性碘治疗能够促使部分结节缩小，但通常不会消退；超声介入治疗能够有效去除结节，但是疾病复发率较高。目前，手术是临床治疗结节性甲状腺肿的重要方式，但是手术后疾病复发会一定程度上影响治疗效果。因此，掌握影响手术后疾病复发的因素，并采取相应干预措施，对改善疾病预后具有积极意义。

对于结节性甲状腺肿病患而言，其在手术后会有一定疾病复发风险。本次研究中，手术后疾病复发率是7.89%。在潘炳坤等人的研究中，发现双侧结节性甲状腺肿病患分别实施甲状腺双侧叶全切除手术和次全切除手术治疗后，其中全切手术复发率是0.00%，而次全切除手术复发率是11.30%，因此其认为实施全切手术能够一定程度上降低疾病复发率。本次研究中，发现肿瘤大小、手术方式、淋巴结清扫以及病理类型均是导致结节性甲状腺肿术后复发的危险因素。

分析结果可知：(1)肿瘤大小。尽管结节性甲状腺肿大小同其良恶性之间无之间关联性，对于小结节其有可能是甲状腺微小癌，而大结节也有可能属于良性巨大腺瘤，但是肿瘤大小是影响疾病预后的重要因素之一。因甲状腺癌通常表现出较惰性的生物学行为，故而大部分病灶进展缓慢，相较于常规甲状腺良性病变增长速度而言，无明显差异。但是对于肿瘤直径较大的病患而言，其在手术治疗后，出现疾病复发的风险较高。另外，临床医师会依据肿瘤大小来进行治疗方案的选择，因此，掌握肿瘤大小，合理选择治疗方案，对改善疾病预后具有积极意义。(2)手术方式。甲状腺组织全切除以及次全切除是临床常用的手术治疗方式，主要是对两侧腺叶以及甲状腺峡部进行切除，这种手术方式能够将病灶有效清除，获得显著的治疗效果，因此疾病复发率相对较低。但是因两侧结节性甲状腺肿病患颈部解剖结构复杂，全切手术也会对病患颈部其他组织产生损伤，故而在手术后会容易出现多种并发症。甲状腺次全切除手术一方面可降低对甲状旁腺以及喉返神经的损伤，另一方面还可保留背侧甲状腺腺体组织以及后包膜，进而一定程度上降低甲减出现率，因此手术后并发症少，机体能够在短时间内恢复，但是疾病复发率相较较高。(3)淋巴结清扫。颈部淋巴结转移是疾病最为常见的转移形式，而颈部淋巴结转移同样是手术后最为常见的复发部位。手术是治疗淋巴结转移的重要方式，通常在开展手术治疗的同时实施预防性淋巴结清扫，对于高度怀疑或穿刺证实后发生转移的病患，需实施颈侧区或是纵膈淋巴结清扫。颈部淋巴结清扫手术的效果对改善疾病预后具有重要意义，同时在预防疾病复发方面也可发挥关键作用。(4)病理类型。对于组织学恶性程度较高的病患而言，其在手术后出现疾病复发的风险也较高。恶性程度较高的病患，即使在实施手术治疗后，也仍无法避免疾病复发。肿瘤存在一定异质性，当分化程度较高时，其生物行为表现为良性过程；而分化程度较低时，其生物行为呈现为恶性过程。恶性程度高者，手术治疗难度较大，并且对于手术切除范围也有很高的要求，若未能满足相关要求，则会增加疾病复发风险。故而开展手术前检查，了解病患病灶累及范围以及转移部位对合理制定手术治疗方案具有重要意义。因此需要在结合医师自身临床经验的基础上，判断病患综合情况，合理选择有效的手术方式，并且制定针对性、全面的治疗方案，从而有效减少疾病复发情况。

综上所述，结节性甲状腺肿病患手术后出现疾病复发的影响因素较多，在掌握相关影响因素的基础上，制定个性化、综合性治疗计划，可依据肿瘤病理类型合理选择手术方式，进而降低疾病复发率。