刘晓辉，谢开斌，杨荣松，罗 峰，卢顺安

(临沧市第二人民医院 微创外科，云南 临沧 677000)

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病率及死亡率在逐年上升，手术是食管癌的重要治疗手段[1]。传统的三切口开放手术创伤大、恢复慢、术后并发症发生率高。自2000年Luketich等[2]开展胸腹腔镜联合食管癌根治术以来，经过多年的发展，胸腹腔镜联合食管癌手术已逐步取代传统三切口开放手术[3-5]。我们对30例食管癌患者行胸腹腔镜联合食管癌根治术，效果良好，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2019年1月-2021 年6月在本院行胸腹腔镜联合食管癌根治术治疗的患者30例，男25例，女5例，年龄39～72岁，平均55岁。所有患者为进食不适或消瘦就诊，经病史采集、体格检查和钡餐、CT检查，以及三大常规、凝血功能、肿瘤标志物、肝肾功能等检测，最终经胃镜病理检查确诊为食管鳞状细胞癌。其中胸上段2例，胸中段24例，胸下段4例。纳入标准：(1)术前经胃镜及病理检查确诊为胸段食管鳞状细胞癌；(2)心、肺功能可，能耐受全麻；(3)患者及家属知情同意。排除标准：(1)术前CT检查示食管管壁外侵明显、肿大融合的淋巴结包绕重要血管；(2)术中腔镜探查发现肿瘤外侵严重终止手术者。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法

采用双腔气管插管全麻，左侧单肺通气。患者取左侧前倾15～30°斜卧位。术者及扶镜手位于患者左侧，助手位于右侧。右腋中线第7肋间做10 mm戳卡作为观察孔并建立气胸，压力设置6 mmHg，右腋前线第3肋间12 mm戳卡为主操作孔，右腋后第5、第8肋间5 mm戳卡为辅助操作孔。探查肿瘤位置、大小、外侵程度、胸腔无转移确定肿瘤能切除。于奇静脉弓上方，以电钩或超声刀打开纵膈胸膜，清扫右侧喉返神经旁淋巴结组织；游离奇静脉弓，双夹结扎切断；游离胸段食管，上至胸顶，下至食管裂孔处，清扫食管旁、左主支气管旁、下肺韧带及隆突下淋巴结；将食管牵向内侧，清扫左侧喉返神经旁淋巴结组织。清洗胸腔止血，放置引流管。取分腿平卧位，脐下做10 mm戳卡作为观察孔并建立气腹，压力为12～14 mmHg，左侧腋前线肋缘下做10 mm戳卡为主操作孔、左侧腋中线脐左上方做5 mm戳卡为辅助操作孔，右侧肋缘下、右侧腋前线脐右上方做5 mm、5 mm戳卡为助手操作孔。超声刀游离胃大弯侧胃网膜血管弓外网膜组织，离断胃结肠韧带、胃网膜左血管、胃短血管至贲门左侧，向右游离至幽门处，离断胃左血管，胃后血管，于胃小弯侧离断肝胃韧带向上至贲门右侧，向下至幽门部，注意保护胃右血管，游离胃后壁及胃底部，切开膈食管筋膜与胸腔相连通，完成贲门旁、胃小弯旁、胃左动脉旁、腹腔动脉干旁、肝总动脉旁及脾动脉干旁淋巴结清扫。于左颈部胸锁乳突肌前缘切口，游离切断颈段食管，近端置入管状吻合器蘑菇头，远端缝合固定于牵引带备牵引使用。上腹正中行长约5～8 cm切口，将胃牵出于切口外，用切割闭合器离断胃贲门及小弯部位，制作宽3～4 cm管状胃，通过牵引带将管状胃经食管床牵至颈部，采用管状吻合器行胃-食管吻合，吻合口旁留置负压引流管，缝合颈部切口，放置腹腔引流管，关闭腹腔。术前30 min及术后常规使用抗菌素预防感染。

2 结果

30例患者均顺利完成胸腹腔镜联合食管癌根治性切除，无中转开放病例。手术时间8.5～11.4(9.2±0.4)h；术中失血量60～214(153±41.6)mL；淋巴结清扫数目为12～27(17±3.5)枚；术后拔出胸腔引流管时间5～9(6±2.2)d；术后住院时间14～23(15±5.6)d。术后吻合口漏2例，经营养支持、引流后治愈；术后吻合口漏再致气管食管漏1例，外院支架植入治愈；声音嘶哑2例，于术后3～5月恢复；乳糜漏1例，予禁食、使用生长抑素、肠外营养2周治愈。总体并发症发生率为20%(6/30)。围手术期无患者死亡。术后25例患者获得随访，随访时间6～23个月，4例死于胸腔广泛种植、多处转移。

3 讨论

随着微创技术的迅猛发展和设备器械的更新改进，胸腹腔镜联合食管癌根治术已逐渐成为可切除性食管癌的一线术式，其既能保证手术的根治性切除，又能体现微创腔镜技术的优势，且肿瘤治疗学效果与开放手术相当[6]。

本组30例食管癌患者均按术前计划顺利完成胸腹腔镜联合根治性切除术，结合文献总结分析有如下体会。

3.1 建立相对固定的手术团队

术者要具有娴熟的腔镜操作技能及详实的胸腹腔镜联合食管癌根治术的解剖、理论知识，助手熟悉手术步骤并能及时领会术者意图。遵循相对固定的手术流程以强化手术的安全性、可重复性，以保障手术的顺利实施。本研究手术医生在开展前15例手术期间，由于手术人员不固定，配合不熟练，导致手术时间较长，并发症发生率较高，后15例手术，固定手术人员，通过加强相关知识的学习，遵循相对固定的手术流程，使手术时间较前缩短，并发症的发生率明显降低。

3.2 淋巴结的清扫

食管癌完全性切除手术应常规进行完全胸腹二野淋巴结清扫，淋巴结清扫的彻底程度直接影响到患者的预后，胸腹腔镜联合手术对淋巴结的清扫更彻底[7]。为达到根治和进行准确的分期，最少清扫15个淋巴结以上。本组淋巴结清扫数目为12～27(17±3.5)枚，未完全达到要求。分析原因为在开展手术的初期前15例，手术操作不够熟练、规范及未重视淋巴结的分捡所致。后15例手术一方面注重提高手术质量，做到规范彻底的淋巴结清扫，另一方面由手术医生分捡淋巴结并同病理科加强沟通联系，使淋巴结清扫的数量和质量得到明显提升。

3.3 并发症的预防及处理

本组病例总体并发症发生率为20%(6/30)与文献报道[7]相当。2例声音嘶哑病例术后复习回看手术录像发现为清扫喉返神经旁淋巴结时电热传导灼伤所致，此后，我们改用剪刀锐性冷分离，未再发生声音嘶哑病例。对乳糜漏的防范术中要熟悉胸导管的解剖位置防止误伤，一旦有损伤要及时夹闭。我们在发生1例乳糜漏后，采用术前6～8 h饮用全脂牛奶300～500 mL的方法[8]协助术中胸导管辨识，避免术中损伤，较好防止了乳糜漏发生。本组病例将管胃与食管于颈部吻合，发生3例吻合口漏。2例吻合口漏经行颈部引流，营养支持治愈，相比胸内吻合口漏安全，容易处理；1例吻合口漏后再致气管食管漏，经外院支架植入治愈。吻合口漏的发生同管胃的血供、张力相关。本组3例吻合口漏均发生在初期前15例手术，同术者手术不够熟练、管胃制作不规范、未重视血供及吻合口张力相关。此后15例手术，在游离胃时注重保留大弯侧血管弓，避免损伤胃网膜右动脉；管胃制作为3～4 cm直径；行Kocher切口，以降低吻合口张力；胃食管器械吻合后常规浆肌层包埋降低吻合口张力，保证吻合质量。通过以上措施，未再发生吻合口漏病例。气管食管漏是一少见但非常危险的并发症，其发生的主要原因为吻合口漏、清扫淋巴结时对气管的过度解剖气管缺血、术中损伤气道、长时间插管损伤、术后感染等[8]。本组1例气管食管漏分析原因为清扫淋巴结时有气道热灼伤，发生吻合口漏后，引流不佳，食管内容物渗漏至气管食管间隙感染从而促成气管食管漏的形成。此例并发症发生后，除了采取预防吻合口漏的措施外，应更加注重了术中对气管的保护。

综上所述，建立相对固定的手术团队，合理选择适应证，严格遵循无瘤原则及操作规范，重视并发症的防治，胸腹腔镜联合食管癌根治术是安全可行的，能达到理想的手术效果。随着腔镜技术的提高，临床研究的不断深入，胸腹腔镜联合食管癌根治术将更广泛地应用于食管癌的治疗。