何 磊 李 敏 王 芳 陈 璐

1）江苏大学鼓楼临床医学院，江苏 南京 210008 2）南京大学医学院附属鼓楼医院，江苏南京 210008

脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）由各种原因导致椎管内神经结构（包括脊髓和神经根）及其功能损害的一种高发病率、高致残率、高耗费的疾病。中国SCI 年患病率为37/100 万人，男性患病率高于女性，且呈逐年上升趋势。SCI 作为一种严重致残的中枢神经系统损伤性疾病，不仅危害患者的躯体健康，也易产生不同程度的心理应激反应。研究显示，SCI患者康复过程中焦虑、抑郁的发病率分别为62.87%、82.19%，这种状态影响了患者功能恢复，降低了生活质量，减缓了康复进程，而复原力主张关注患者生理与心理层次积极的一面，能帮助患者从痛苦或创伤性事件中复原并获得良好适应。目前，有关脑卒中、糖尿病、癌症等患者的复原力研究已初具规模，而对于SCI 患者复原力的相关研究尚处于起步阶段。故对影响SCI 患者复原力影响因素及应对措施的相关研究进展做一综述，以期提高患者复原力水平，为加快回归社会进程的相关研究及护理干预提供参考。

1 SCI患者复原力水平现况

复原力亦称心理弹性、心理韧性、抗逆力，美国心理学会［1］将其定义为个体能正确面对和较好地适应创伤、逆境、威胁、悲剧或其他重大压力的过程，即面对消极经历的复原能力，其本质是动态变化的。目前，关于SCI患者的复原力研究尚处于起步阶段，国外大都探究患者复原力水平及影响因素。尼泊尔学者［2］对国内康复中心及14个社区医院收治的因地震遭受创伤性脊髓损伤患者随访2 a发现，54%的患者复原力处于较低水平。SCHOLTEN等［3］对荷兰12个康复中心收治的SCI患者进行前瞻性纵向研究发现，近一半患者存在情绪障碍症状，致使复原力处于较低水平。而一项有关澳大利亚新南威尔士州SCI康复单位和社区的纵向研究发现［4］，77%患者出院时存在较高水平复原力，出院6个月后11%患者复原力水平持续下降。

对于SCI患者复原力研究相对较少，以横断面研究居多。杨雨晴等［5］对204例康复中心SCI患者进行问卷调查，结果显示复原力处于中等偏上水平，但乐观性条目得分最低。除此之外，解海霞等［6］对上海市阳光康复中心的SCI患者的研究发现，仅32%患者报告了较为满意的复原力，远远低于国外报道的60%～70%的复原力水平。其原因除了与东西方社会文化差异有关，如经济收入低、社会福利有限及就业困难，也与我国开展相关康复干预较晚，质量偏低有关。

2 SCI患者复原力的影响因素

2.1 社会人口因素（1）性别：性别与SCI患者复原力显著相关［2，7］。BHATTARAI等［2］对创伤性脊髓损伤患者的随访发现，性别是复原力水平的唯一决定因素，并且男性患者存在较高水平的复原力。梅松利等［7］对四川省华西医院康复中心收治的110例创伤性SCI患者的调查显示，性别是其复原力水平的重要影响因素，其中中青年女性患者复原力水平普遍较低。分析其原因可能为女性在家庭中承担重要的照顾者角色，疾病的发生致使原来的角色缺失，而男性相较于女性在这方面困扰较少，并且在应对创伤性事件方面具备较强的抗压和应对能力。（2）年龄：一项针对康复医院SCI患者的横断面调查结果显示［8］，年龄是唯一与SCI患者住院期间复原力水平显著相关的人口统计变量。美国学者研究发现新冠肺炎期间SCI患者年龄越大复原力水平越高，其原因可能为疫情大流行导致社会经济衰退，一定程度上缩减了残疾人就业机会，而与年轻患者相比，年长患者具备一定经济基础，故心理应激反应相对较少［9］。亦有研究发现，复原力水平与年龄无关［5］。这可能与患者人格特征、SCI类型、信仰等有较大关联性，未来可开展多中心、大样本的研究进一步验证二者关系，以期为临床工作提供科学证据支持。（3）婚姻状况：国外研究［10］发现，未婚的SCI患者复原力水平比已婚患者高，并且该类人群复原力与主观幸福感之间的联系更为密切。研究人员的调查同样发现已婚患者因拥有更优的情感关系和婚姻体验，在配偶的鼓励和帮助下，能感受到更高水平的自尊，增强了积极的心理资本，进而强化了在残疾、功能障碍、自我形象紊乱等逆境下的复原力。故稳定的婚姻关系可帮助患者获得更多的家庭支持，利于患者建立强大的心理屏障，减少对社会功能及身心等造成的负面影响。（4）受教育程度及经济状况：目前我国学者研究发现，在SCI人群中高学历的患者复原力水平普遍较高［7］。分析原因可能为受教育程度越高的患者，获取健康知识的方法和途径越广，自我调节能力越强，在面对逆境及应激事件时，复原力水平越高。高学历人群往往社会资源丰富、工作条件优越，收入水平较高，有益于患者的康复。相反经济状况较差的患者及家庭，面对一系列治疗方案时，承担的经济负担及心理压力更重，进而产生严重应激反应［7］。

2.2 疾病相关因素（1）痉挛和疼痛：疼痛和痉挛是SCI后常见继发性并发症，超过70%患者容易发生痉挛并发症，导致患者出现姿势异常和疼痛等症状［11］。TIBBETT 等［12］对SCI 后合并下肢肌痉挛患者的研究显示，疼痛与痉挛对患者日常生活及社会功能作用期间，复原力起到重要的调节作用。SCI后大约81%的患者经历慢性疼痛，不仅给患者带来生理上长期折磨，且伴随着焦虑、抑郁等负性情绪，严重阻滞患者康复进程［13］。一项针对475 名SCI 患者的质性研究认为，疼痛的发生导致复原力水平下降［14］。除此之外，相关混合性研究［15］也揭示了复原力与疼痛之间的关系，表明疼痛感越强，复原力水平越受限，这与DRIVER等［8］对SCI患者出院后3个月的随访结果一致。鉴于此，今后临床护理应重视对疼痛的控制，可考虑物理因子治疗、运动疗法、针灸等方式缓解疼痛。（2）损伤节段及程度：DRIVER 等［8］对18～65 岁的出院患者3个月的随访结果显示，颈段脊髓损伤患者复原力水平显著高于胸段损伤的患者。亦有研究发现，高位截瘫患者复原力水平显著低于瘫痪患者。分析其原因，可能与不同研究中SCI患者患病时间长短有关，前者损伤时长3个月，而后者长达6个月以上，SCI患者大部分是处于卧床状态，且日常生活需要他人协助，持续时间越长，对患者心理的消极影响越大，因此针对损伤持续时间较长患者，后期的心理疏导是康复重点之一，应避免不良情绪堆积阻滞机体恢复。（3）其他医学因素：研究显示，与SCI 相关的健康问题如膀胱障碍、脊髓压迫、头面部麻木等会影响患者的复原力［14］。究其原因，一方面并发症越多预示疾病康复越差，另一方面并发症长期未得到有效解决，患者易产生焦虑、抑郁、恐惧等情绪，进而导致复原力处于较低水平。美国一项针对1 949例SCI患者研究发现，复原力与患者躯体功能无关，亦有研究调查残疾老年人复原力与躯体功能间的联系时发现二者正相关［16-17］。可见复原力与躯体功能二者之间的机制存在争议，尚待进一步研究。

2.3 社会心理因素（1）社会因素：社会支持，家庭成员、就业单位及医护人员的支持是患者面临压力性事件时能否减轻心理痛苦程度、提高复原力水平的影响因素之一。多项质性研究发现，亲朋好友的支持鼓励、医护人员的专业指导对患者复原力水平有积极影响［14，18-19］。尼泊尔学者的横断面调查亦发现复原力水平与家庭及工作单位支持显著相关［20］。脊髓损伤患者大都为中青年，是家庭经济和精神支柱，疾病的发生对患者及家庭经济均造成了重创，而用人单位对就业政策的落实，使患者能重返社会，实现自我价值，提示未来研究应重点关注患者系统性的职业重建训练。（2）自我效能感：自我效能指人们对自己能胜任什么或有多确信自己可以执行某项行动所具有的信念，目前针对自我效能与心理健康的关系大量学者进行了研究。一项横断面调查证明，SCI患者复原力与自我效能间显著正相关［8］，此外自我效能是患者住院期间复原力水平的重要预测因子。澳大利亚学者针对SCI成年患者进行的纵向研究结果显示，自我效能感有助于加强患者的复原力［4］。除此之外，一项针对创伤性脊髓损伤、脊髓灰质炎后综合征、多发性硬化症及肌肉萎缩症的自我效能感的研究中发现，复原力与自我效能感亦显著相关［21］。因此，医护人员及家属在患者康复过程中可采取正向反馈及鼓励等方式增强自我效能感，进而提升复原力水平，促进患者心理健康及躯体康复，最终实现社会融入目标。（3）焦虑、抑郁：负性情绪是复原力低水平的主要原因之一。据统计SCI患者焦虑、抑郁患病率分别为27%、22%，远高于普通人群及其他疾病患者［22-23］。国外学者研究显示，患者复原力与焦虑抑郁呈负相关，并且抑郁是出院后复原力水平的重要预测因子。SCI 患者焦虑抑郁等心理问题状况突出、不容忽视，医疗机构、家庭成员及社区需早期识别相关症状，给予相应治疗及心理管理［10，14，20，24］。（4）精神力量与个人品质：国内外学者研究显示，精神力量（信仰、目标、榜样力量）和个人品质（乐观、希望、感恩、毅力）是患者复原力的重要影响因素［6，14，18］。然而，BHATTARAI等［2］对地震后脊髓损伤患者的调查发现，复原力与精神力量之间无显著关联，可能归因于：一是损伤持续时间及病因不同，患者均为经历地震后发生脊髓损伤长达2 a及以上患者；二是精神力量本质是动态的，很难确定患者因创伤性事件产生精神力量，亦或是精神力量受其影响，因此结果分析二者关联性不大。

3 SCI患者复原力的干预措施

3.1 怀旧疗法怀旧疗法亦称回忆疗法，作为一种新兴心理疗法，旨在重现和回顾过去所经历事件、情感及想法，帮助患者自我肯定，改善负性情绪，缓解激越行为，提高对外界环境的适应力。罗梅［25］将80例脊髓损伤患者随机分为对照组与观察组，对照组采用常规康复护理，观察组由心理咨询师在对照组基础上增加怀旧疗法干预，1 h/次，1 次/周，结果显示，8周后患者疼痛水平下降，焦虑抑郁缓解，复原力水平显著提高，并且改善了应对方式。由此可见，复原力作为心理健康的重要保护因子，与怀旧之间有较大关联，可作为心理干预的突破口，但怀旧疗法对复原力长期作用效果并未研究，今后可延长随访研究的时长，以明确怀旧疗法对复原力起效的机制。

3.2 团体认知行为疗法团体认知行为疗法指在小部分个体组成团体的情境下，将认知疗法和行为疗法两种治疗方法整合，以帮助团体成员积极改变认知、情感、行为等方面。GUEST 等［26］对50 例住院患者进行前瞻性对照研究，对照组采用常规心理康复，干预组增加团体认知行为疗法，分别在入院时、出院后2 周、出院后6 个月评估该疗法对复原力的影响，结果表明，患者复原力并未改变。原因可能是，样本量过少；部分患者喜欢受益于个体的措施。而聚焦解决模式是一种充分尊重个体，挖掘个体自身资源和潜能的干预模式，目前已被广泛用于治疗慢性病患者心理问题，且研究表明聚焦解决模式可有效缓解SCI患者负性情绪。因此，今后可采用聚焦解决模式进行多中心大样本干预，以最大限度地调动患者积极性和主动性，进而提高复原力水平。

3.3 接纳承诺疗法接受承诺疗法是一种基于关系框架理论的行为改变方法，旨在帮助患者应对生活挑战时，最大程度地提高心理灵活性［27］。HAN 等［28］对10 例SCI患者采用基于数字化手段的接纳承诺疗法与心理教育相结合的方式，围绕接纳、认知解离、感受当下、自我觉察、价值观和承诺行动6 个主题开展混合研究，共进行8次会议（6次接纳承诺会议、2次心理教育会议），1h/次，但结果表明，患者复原力水平无显著提升。究其原因可能为，一是接受承诺疗法的6个治疗过程非常灵活，而每位患者遭受疾病的病因不同，思维也存在差异，故制定具体的针对性干预方案存在困难；二是仅10 例患者，样本量过少，结论存在偏倚风险。建议今后在干预前进行扎根理论研究以明确主题，并在此基础上开展大样本随机对照实验。

3.4 同伴支持同伴支持指由具有经验性支持和相似性格的社交网络伙伴提供的情感、信息、评价等支持，旨在解决目标人群的健康问题［29］。目前同伴支持干预方法在脑卒中［30］、肿瘤等患者中得到广泛应用，结果表明，同伴支持对复原力具有积极作用。全爽等［31］选取102例出院的SCI患者，随机分为对照组和干预组，干预组在对照组基础上进行同伴支持干预，分别在3 个月和6 个月评估患者的复原力水平，结果显示，干预组复原力显著高于对照组。除此之外，加拿大学者亦对社区患者实施基于互联网的同伴支持干预，总共有6次辅导课程，涉及心理健康、膀胱管理、肠道管理、饮食和运动等50个主题供患者选择，结果表明，基于网络的同伴支持对患者的复原力、并发症、自我效能感均有显著影响［32］。同伴支持作为社会支持的一部分，同时也是延续性护理的组成部分之一，对患者身心康复而言是不可或缺的，未来可借助互联网技术，实现患者全生命周期的疾病管理，以帮助患者重拾回归社会的信心。

3.5 运动疗法运动疗法是一种无创、安全的康复治疗手段，可影响神经可塑性和中枢模式发生器，促进缺损神经修复，从而改善机体功能。DOS 等［33］开展了一项横断面研究，旨在比较运动员与非运动员患者在复原力、身体功能等方面的差异，结果表明接受规律运动练习的运动员在复原力和身体功能方面具有较高水平。运动疗法可以优化缺损神经、增强心肺功能，还能缓解焦虑、抑郁等情绪，但目前关于运动疗法改善SCI 患者复原力的临床干预性研究较少，鼓励医护人员开展大量相关研究，此外在对患者进行运动干预前应充分评估患者运动能力及运动偏好，为有效的运动训练夯实基础。

4 思考与展望

4.1 全面探索影响因素已有较多研究试图明确影响SCI患者复原力的因素，但现有相关文献并未得出一致的结论。究其原因，研究不够深入、方法尚不系统。国内研究大都停留在人口学资料，鲜有探讨疾病相关资料及心理活动对复原力水平的影响。除此之外，研究方法较单一，复原力是一个动态性、变化性的过程，横断面研究无法阐述全面患者复原力完整发展的过程，而纵向研究可追踪患者在疾病不同阶段的变化轨迹，不仅能捕捉其动态性质，还能准确全面的发现影响因素以解释因果关系，未来研究设计应倾向于纵向研究。同时，建议采用深入访谈探索患者深层次心理需求，以便更好地为提高复原力水平提供干预靶目标。

4.2 科学设计干预方案目前已发表的相关文献质量大都受限于样本量小、随机对照试验少、缺乏盲法等。另外干预方案主要以心理治疗、同伴支持为主，涉及运动疗法的研究偏少，且干预效果并不理想。相关研究已显示SCI患者复原力受诸多因素影响，针对不可逆的因素如性别、年龄、婚姻等，应给予患者更多关注。而对于可逆的如疾病相关因素、社会心理因素等，应给予科学有效的干预。而数字化技术已成为目前治疗大趋势，可让干预过程不受时空限制、干预形式多样化、医护人员与患者交流更密切，建议今后干预可借助于数字化技术以弥补传统干预手段的缺陷。另外，有研究发现运动疗法与心理治疗有机结合，或补充替代医学疗法（如芳香疗法、中医治疗、按摩等），亦或是生物反馈技术结合心理治疗，可弥补单一的心理疗法在监测和识别复原力方面的不足，但其在SCI患者中的意义及作用机制有待进一步研究，今后可进行大量研究验证其效果。