李娜珊 周影 李平

关键词 肠息肉；乙型血友病；迟发性出血；护理

中图分类号：R24 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2022）06-0034-03

引用本文 李娜珊， 周影， 李平. 一例直肠息肉合并乙型血友病患者EMR术后迟发性出血的护理体会[J]. 上海医药， 2022， 43（6）： 34-36.

基金资助：复旦大学附属中山医院厦门医院孵化课题（2019ZSXMYS06、2018ZSXMNK03）；厦门市医疗卫生指导性项目（3502Z20199178）

Nursing experience of delayed hemorrhage after endoscopic mucosal resection in one case with rectal polyps and hemophilia B

LI Nashan1， ZHOU Ying1， LI Ping2

（1. Endoscopy Center of Xiamen Hospital， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361015， China； 2.Endoscopy Center of Zhongshan Hospital， Fudan University； Digestive Endoscopy Diagnosis and Treatment Engineering Technology Research Center， Shanghai 200032， China）

KEY WORDS intestinal polyp； haemophilia B； delayed hemorrhage； nursing

结直肠息肉是结直肠常见疾病之一，临床上大部分息肉都可采用内镜下切除，内镜具有操作简便、创伤小和切除彻底的优势[1]，但并发症并不少见。内镜下肠息肉切除术后最常见的并发症是出血，发生率为0.4%～10.2%[2-3]，包括术中出血和迟发性出血（DPPB）[4]。术后DPPB原因除了病人因素如长期使用抗凝剂、息肉基底部宽度≥1.0 cm等危险因素外，术后创面处理不良如高频电凝使用不当、创面闭合不当等也是常见原因[5-7]。术后DPPB可通过内镜下止血处理，若术后需反复多次止血，临床需高度重视，并考虑少见原因。在此介绍1例息肉内镜切除术后出現反复出血，检查后明确合并乙型血友病（Haemophilia B，HB）[8]的病例。

男性，24岁，因“便血2 d”行肠镜检查提示距肛门8 cm 1枚1.5 cm亚蒂息肉，表面充血，活检病理提示管状腺瘤伴上皮内瘤变低级别。术前凝血四项检查APTT 39.9 s，余正常，血常规未见异常。入院后行直肠息肉内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR），以钛夹夹闭创面，术中无出血。术后禁食、卧床休息24 h，开放流质饮食，无不适后予出院。术后第四天，患者排便时出现暗红色便，急诊入院行肠镜检查，镜下见原钛夹夹闭良好，创面有新鲜血液渗出，创面给予热活检钳电凝止血，钛夹夹闭创面，止血满意后退镜。术后安返病房禁食、卧床休息。至术后第九天期间患者仍反复出现暗红色血便，分别于术后4 d、术后6 d、术后7 d、术后9 d共行内镜下止血4次，均发现创面新鲜渗血，止血满意观察无渗血5 min方退镜。术后常规予禁食、绝对卧床休息，并加用静脉止血药物：酚磺乙胺、维生素K？等。期间反复凝血四项检查，第一次止血后PT 13.4 s，APTT 40.1 s，余正常，血常规除血红蛋白进行性下降外无明显异常。追问病史，患者自述曾有拔牙后反复出血史，其直系亲属胃手术术后反复出血史，考虑患者可能患有凝血功能障碍性疾病，进一步完善检查，提示凝血因子VII活性58.7%，凝血因子VIII活性64.7%，凝血因子IX活性6%，经血液科会诊，考虑诊断患者为HB，术后第十天予输注血浆2 U，凝血酶原复合物300 IU/瓶 bid静滴后，血色素恢复至98 g/L，凝血功能正常，后多次复查凝血功能均正常，未再出现便血，进食无不适，于末次止血后第五天出院。

2.1 术前护理

术前及时给予心理安慰和疏导，做好术前宣教，避免外伤、出血等情况的发生[9]。完善术前相关检查，密切关注化验结果。

2.2 术中护理

备好相应物品、药品。术中协助患者摆好体位，吸氧、心电监护，随时观察患者情况，安慰和鼓励患者；电极板必须按规定固定在患者腿上，防止电灼伤[10]；严格控制电凝的功率，避免引起继发感染、出血及组织坏死，操作不当还容易导致黏膜损伤或穿孔，影响术后胃肠功能的恢复[11]；配合医生止血，密切监测患者生命体征变化，做好护理转运交接。

2.3 术后护理

2.3.1心理护理

住院全程给予心理安慰和疏导，做好血友病相关知识以及术后反复采血的目的和重要性的宣教，缓解焦虑。指导患者采血后按压、按压时间>5 min等，密切观察有无出血[12]。

2.3.2饮食护理

患者术后出现黑便，故以禁食、补液为主。禁食期间做好口腔护理，保持口唇湿润。

2.3.3体位护理

嘱患者绝对卧床休息，尽量床上解便。卧床期间做好皮肤护理，保持床单整洁。适当延长卧床休息时间2～3 d，避免剧烈活动或用力排便、咳嗽等，以免腹压增高引起息肉切除创面出血。

2.3.4病情观察

护士每小时巡视1次，做好床旁交接班。密切观察患者神志、生命体征变化及口唇、眼睑黏膜颜色，密切观察大便的颜色、量、性状等有无再出血迹象。测血压后及时松解袖带，防止皮下淤血。密切观察血常规、凝血功能等实验室检查指标变化，及时汇报积极对症处理。

2.3.5用药护理

减少侵入性操作，避免医源性出血，严格无菌操作，避免反复静脉穿刺。（1）凝血酶原复合物及血浆治疗护理：凝血酶原复合物、血浆置2℃～8℃避光低温保存，现配现用。凝血酶原复合物从冰箱取出后放置室温下自行复温至25℃～37℃再溶解，否则低温易析出沉淀，轻轻搓动，严禁剧烈摇晃，避免产生泡沫。先予5%葡萄糖溶液冲管，然后用带有滤网装置的输血器进行缓慢静脉输注，15 min后稍加快滴注速度，一般30～60 min左右滴完[13]。嘱患者在用药过程中，如出现皮肤瘙痒、红疹、心悸、气短、恶心和呕吐等症状，及时通知医务人员。血浆取出后30 min内输注，输注血制品，双人核对，严格核对十三项内容，输注前后应予生理盐水冲管，避免剧烈震荡，一个单位全血或成分血应在4 h内输完，输血过程中注意观察患者有无输血不良反应[14]。输注时要保证静脉输液通道的畅通，注意观察管道有无打折、扭曲，针头有无脱出。定期监测患者凝血情况，根据监测结果调整用量。血友病患者静脉输液完毕，用等渗盐水正压封管，禁止使用肝素封管，防止出血[15]。

2.3.6 迟发性出血的观察及护理

肠息肉切除术后迟发型下消化道出血常于术后7 d内发生，表现为黑便、暗红色便等情况，术后出血诱因控制和病情观察非常重要。出血诱因分析[16]：⑴由于肠息肉电凝切除术后残端有焦痂形成，术后过早进食生硬、粗糙食物可摩擦创面使焦痂过早脱落，损伤创面而出血；⑵术后过早、过多运动，使用不当的交通工具（骑自行车、摩托车）可造成腹压增高及血流动力学改变，易使焦痂脱落；⑶用力排便、大便干结摩擦创面及腹压增高，使焦痂脱落出血；⑷凝血机制障碍、口服抗凝药物等。因此术后应密切观察生命体征及排便情况，密切观察血常规、凝血功能等实验室检查指标的变化，一旦发现出血，要尽快及时止血，以保证患者术后安全。

2.4 出院指导

（1）休息指导。血友病患者凝血时间延长，终身具有轻微创伤后长时间出血倾向[17]，指导患者注意休息，避免劳累、饱餐、用力排便、感染、碰撞外伤、情绪激动等，勿做剧烈运动，限制出血高危风险活动。（2）饮食指导。避免刺激、坚硬食物，从无渣流质逐渐过渡到正常饮食，由少至多，由稀至稠。多饮水，保持排便通畅，以优质蛋白、高维生素、少渣易消化为主。（3）用药指导。就医时告知血友病史，在医师指导下用药，禁服抑制血小板功能、血管扩张及脆性增强和对胃肠道有刺激的药物，如阿司匹林等[18]。（4）定期復诊。定期到消化内科、血液科门诊复诊，依据病理结果择期复查胃肠镜。若出现出血、腹痛等不适症状及时就诊。定期随访评估，成人患者需至少每12个月进行一次标准化评估。向患者介绍出血的急救处理方法，告知外出远行时应携带写明血友病的病历卡，以备意外时可及时处理[19]。

本病例中，该患者并非首诊确诊HB，而是根据患者息肉切除术后出现反复出血及追问相关病史、家族史，医护人员考虑血液系统相关疾病，并进行相关化验检查，最后确诊直肠息肉合并HB导致术后反复出血。因此，对于肠息肉内镜切除术后反复出血的患者，除积极内镜下止血外，仍需考虑凝血功能障碍等少见病因并积极排查，本例患者因医护人员积极考虑各种息肉术后反复出血的病因，并进行相关化验检查，从而确诊患者为HB，为后续治疗提供了帮助，也避免患者出现更严重并发症。

直肠息肉合并血友病患者的临床治疗风险与护理难度大，医护人员在了解血友病病因及治疗护理方案的同时，制定严谨的护理措施，加强预防出血的护理措施，正确有效并及时地使用凝血酶原复合物，配合动态监测凝血因子IX水平，医护人员根据化验结果调整相关用药，缩短住院时间。血友病以自发性出血或轻度外伤后出血不止为临床特征[20]。医护人员可以在问诊时询问一些血友病的相关特征，如是否有相关阳性家族史、自发或轻度外伤后出血不止等。根据相关疾病史、家族史，追加相关实验室检查，可提高术前确诊率，围手术期采取相关预防措施，减少术后反复出血，更好地保障患者安全。

综上所述，对于肠息肉内镜切除术后迟发性出血的患者，医务人员除了密切巡视患者症状和体征并进行相应护理措施、积极内镜下止血外，仍需考虑凝血功能障碍等少见病因并积极排查，采取相关预防措施，减少术后反复出血的发生。

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