俞善春

大肠埃希菌是革兰氏阴性杆菌中引起院内感染的重要条件致病菌之一。大肠埃希菌的耐药机制主要是产广谱β内酰胺酶，近年来，由于广谱抗菌药物的大量应用，大肠埃希菌的感染率不断增加[1]。大肠埃希菌耐药率的逐渐上升，给临床感染的治疗造成很大的困难，不仅增加了大量的医药费支出，同时严重威胁着患者的身体健康。因此，动态监测和分析大肠埃希菌，全面掌握大肠埃希菌的耐药性，有利于指导临床科学、合理使用抗生素，提高患者治愈率。本文回顾性分析了我院住院患者中分离出的293株大肠埃希菌临床分布情况及ESBLs检测和药敏实验结果，现报道如下：

1 材料与方法

1.1 菌株来源 293株大肠埃希菌来自我院2020年1月-12月住院患者的血液、尿液、痰液、脓液及分泌物等，同一患者不同时间的阳性菌株采用首次分离株，双侧血培养的重复株菌取其中一株。

1.2 仪器与试剂 细菌鉴定与药敏试验仪器为法国生物梅里埃VITEK 2 Compact型全自动微生物仪，试剂为配套革兰阴性菌GN鉴定卡和VITEK 2 AST-N334药敏卡片，药敏试验为MIC法，ESBLs结果为该仪器自动检测报告，结果判断依据CLSI最新标准。血液琼脂、麦康凯平皿为郑州安图生物工程股份有限公司产品。

1.3 室内质控 以大肠埃希菌ATCC25922和肺炎克雷伯菌ATCC700603作为ESBLs试验的阴性和阳性菌株。

2 结 果

2.1 标本来源及临床分布 293株大肠埃希菌分离自尿液、血液、痰液、脓液、分泌物等标本，其中以尿液最多，占63.5%（186/293），其次为血液，占13.6%（40/293）；临床科室分布前三名的是泌尿外科、内分泌内科及肾内科，分别占26.28%、11.94%、10.58%。见表1。

表1 293株大肠埃希菌标本来源及临床分布

2.2 各临床科室ESBLs阴性及阳性菌株分布情况 293株大肠埃希菌分布于我院20个科室，其中18个科室检出ESBLs阳性大肠埃希菌共140株，检出率为47.78%（140/293）；ESBLs检出率前三名的科室是泌尿外科13.65%（40/293）、肾内科3.75%（11/293）及肛肠科3.41%（10/293）。泌尿外科、肛肠科、妇科、呼吸内科、骨科、神经外科、重症医学科、消化内科、普外科、康复医学科等十个科室的ESBLs阳性菌占所在科室大肠埃希菌的比率超过50%。各临床科室ESBLs阴性和ESBLs阳性大肠埃希菌的分布及检出率见表2。

表2 各临床科室ESBLs阴性和ESBLs阳性大肠埃希菌的分布及检出率

2.3 药敏试验结果分析 ESBLs阴性菌对15种抗生素均具有较好的敏感性，而ESBLs阳性菌对部分药物的耐药率明显升高，对头孢曲松、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯的耐药率达到了100%；全部293株大肠埃希菌对厄他培南、亚胺培南保持100%的敏感。293株大肠埃希菌对15种抗生素的药敏试验结果见表3。

表3 293株大肠埃希菌对15种抗生素的药敏试验结果 例(%)

3 讨 论

大肠埃希菌是社区和医院内感染的主要病原菌之一，由其引起的社区和医院内感染包括泌尿系统感染、败血症、伤口感染以及肺部感染等。表1结果显示，我院检出的293株大肠埃希菌标本来源最多的为尿液186株（占63.5%），其次为血液40株（占13.65%）。从临床分布看，77株来自泌尿外科（占26.28%），35株来自内分泌科（占11.94%），为分离率最高的两个科室，患者以泌尿系统感染或糖尿病合并泌尿系统感染为主，说明泌尿系统感染多以大肠埃希菌为主，与徐晓红[2]报道的糖尿病合并泌尿系统感染的病原学检测结果相符，也进一步证实了大肠埃希菌是泌尿系统感染主要的病原体。表1结果还显示，血液位列标本来源的第二位，可能与各种导管、介入等检查治疗手段的广泛开展有关，提高了血流感染发生率，大肠埃希菌引起的血流感染比例也越来越高[3]。文献报道[4-5]，肛周脓肿的致病菌绝大部分为革兰阴性杆菌，尤以大肠埃希菌为主,本组中肛肠科18株大肠埃希菌均来自肛周脓肿患者，检出率占全院的6.14%，而其中55.56%（10/18）为产ESBLs菌株，可能与大肠埃希菌属于肠道正常菌群存在于肠道中，导致肛周感染发生的概率增加，同时正常人群有随意使用抗生素的习惯，使大部分肠道菌群不同程度出现了抗菌药物严重耐药有关。

不同地区、不同医院使用第三代头孢菌素的种类、数量及时间不同，对ESBLs的筛选也不相同,各地产ESBLs大肠埃希菌的检出率存在一定的差异[6]。表2结果显示，我院产ESBLs大肠埃希菌检出率达到47.78%，高于章莹等[7]报道的产ESBLs大肠埃希菌检出率（23.79%）,与陈琳等[8]报道的45.8%检出率基本一致，可能与此相关。

抗菌药物在临床上的广泛应用，导致大肠埃希菌耐药菌株往往同时存在多种耐药机制，呈现多重耐药的特点。大肠埃希菌耐药的产生与其产生ESBLs和 Ampc β内酰胺酶有关，其中ESBLs由质粒介导，能水解β内酰胺类抗菌药物，由于其可被β内酰胺酶抑制剂所抑制，所以该菌对加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素仍能保持较好的敏感性。表3结果显示，产ESBLs菌株对头孢曲松、头孢呋辛钠、头孢呋辛酯的耐药率达到100%，对头孢吡肟、左氧氟沙星、头孢他啶、甲氧苄啶/磺胺甲恶唑的耐药率达到了44.3%～65.7%，因此临床怀疑大肠埃希菌感染，在没有得到病原学和药敏试验结果前，上述药物已不适合于本院经验性用药。本组资料中，无论是产ESBLs株菌还是非产ESBLs株菌，对加酶抑制剂的β内酰胺类抗生素，如头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸均具有较高的抗菌活性，故可用作预防性或经验性使用。研究显示，本组资料所检出的大肠埃希菌对亚胺培南和厄他培南尚未出现耐药菌株，可能与细菌产生的KPC酶有关[6]，由于碳青酶烯类药物属于特殊类抗生素，国家有相对严格的使用审批制度，且不在预防性抗生素使用目录内，故目前仅用于严重感染。然而，近年来耐碳青酶烯类大肠埃希菌也有报道[9-10]，应引起临床重视，注意合理用药。本组大肠埃希菌对阿米卡星也表现出了较好的敏感性，但是因为阿米卡星具有肾毒性和耳毒性的副作用，所以临床使用还需慎重。

综上所述，临床科室加强病原学送检，实验室采用敏感的方法进行病原体检测，积极开展ESBLs筛查工作，建立细菌耐药监测机制，及时掌握并报告致病菌对抗生素的耐药性信息，对帮助临床合理选择最适宜抗生素预防和治疗细菌感染、提高感染的治疗效率具有重要的意义。