简嘉甫 刘思雪 武晖博 钟娃 夏忠胜 钟英强

【摘要】 目的 观察英夫利西单抗（IFX）组合方案对广泛病变型克罗恩病（CD）患者的炎症指标及肠黏膜愈合的影响。方法 采用中山大学孙逸仙纪念医院的内镜分级评价标准及肠黏膜愈合标准，回顾性分析160例广泛病变型CD患者[IFX组合方案治疗组（98例）、传统药物治疗组（62例）]的炎症指标及肠黏膜愈合资料。结果 IFX组合方案治疗组在第2次治疗前，CRP、ESR、IL-6迅速下降，血清TNF-α升高（P均< 0.05）。IFX组合方案治疗组中，治疗达12次患者的结肠黏膜愈合率与小于12次的患者比较差异有统计学意义（P < 0.05）。IFX组合方案治疗组内镜下总有效率（80.3%，57/71）较传统药物治疗组（64.5%，40/62）患者高（P = 0.041）。结论 应用IFX组合方案可使患者血清TNF-α水平明显升高，但不影响肠黏膜的愈合。IFX组合方案较传统药物治疗组更可促进结肠黏膜愈合。

【关键词】 炎症性肠病;克罗恩病;英夫利西单抗;黏膜愈合;炎症因子

Effect of infliximab combination therapy on inflammatory biomarkers and intestinal mucosal healing in patients with extensive Crohn’s disease Jian Jiafu， Liu Sixue， Wu huibo， Zhong Wa， Xia Zhongsheng， Zhong Yingqiang. Department of Gastroenterology， Sun Yat-sen Memorial Hospital， Sun Yat-sen University， Guangzhou 510120， China

Corresponding author， Zhong Yingqiang， E-mail： zhongyingqiang@126.com

【Abstract】 Objective To investigate the effect of infliximab （IFX） combination therapy on inflammatory biomarkers and intestinal mucosal healing in patients with extensive Crohn’s disease（CD）. Methods According to the evaluation criteria of endoscopic grading score and mucosal healing of Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University， inflammatory biomarkers and mucosal healing data of 160 patients with extensive CD were retrospectively analyzed. All patients were assigned into the IFX combination therapy group （n = 98） and conventional drug therapy group （n = 62）. Results The C-reactive protein （CRP） level， erythrocyte sedimentation rate （ESR） and interleukin 6 （IL-6） level began to decline， but the serum TNF-α level increased during the second cycle of IFX treatment.  In the IFX combination therapy group， the healing rate of colonic mucosa in patients treated for 12 times had statistical significance compared with that of those treated for less than 12 times （P < 0.05）. In the IFX combination therapy group， the endoscopic total effective rate was 80.3% （57/71）， significantly higher than 64.5% （40/62） in the conventional drug therapy group （P = 0.041）. Conclusions IFX combination regimen can significantly increase the serum TNF-α level， whereas it exerts no effect upon intestinal mucosal healing. IFX combination therapy can more effectively promote colonic mucosal healing than conventional therapy.

【Key words】 Inflammatory bowel disease; Crohn’s disease; Infliximab; Mucosal healing; Inflammatory factor

克羅恩病（CD）是一种发病机制未完全明确的难治性肠道慢性炎性肉芽肿性疾病，如果未能及时控制病情，容易引发一系列并发症[1-2]。英夫利西单抗（IFX）作为我国第一个获批上市治疗CD的生物制剂，仍有很多问题待解决，如炎症生物标记物与黏膜愈合方面关系研究较少，对于CD肠黏膜愈合的标准仍没有共识，进而影响CD治疗中生物制剂的停药时机。因此本研究对于IFX组合方案治疗广泛病变型CD的炎症因子变化及治疗的肠黏膜愈合进行分析。

对象与方法

一、研究对象

2011年至2021年在中山大学孙逸仙纪念医院确诊为CD的患者160例。IFX组合方案治疗组98例，男71例、女27例，年龄（27.18±10.80）岁。传统药物治疗组（糖皮质激素、免疫抑制剂、5-氨基水杨酸类药物）共62例，男41例、女21例，年龄 （32.29±14.39）岁。2组性别构成比较差异均无统计学意义（P均> 0.05），具有可比性。所有患者均签署知情同意书，经中山大学孙逸仙纪念医院伦理委员会批准（批件號：SYSEC-KY-KS-2021-018）。

二、纳入标准及排除标准

纳入标准：①根据最新的指南共识意见，通过患者临床症状、病理学、内镜、和（或）影像学诊断为CD;②广泛病变型CD患者，病变范围大于1 m;③IFX治疗≥6次的患者[3-8]。排除标准：恶性肿瘤如淋巴瘤、结肠癌;免疫相关性溃疡如溃疡性结肠炎、肠白塞病、移植物抗结肠病等;治疗性肠道溃疡如NSAID性肠道溃疡、放射性肠道溃疡等;感染性肠道溃疡如肠道阿米巴病和真菌、病毒（巨细胞病毒、EB病毒等）、细菌感染及肠结核等;缺血性肠病等;孕妇;使用有影响检测指标药物者;合并其他严重疾病者;随访资料不完整者。

三、研究方案

于病历系统收集患者基础数据，内容包括人口统计信息、CD蒙特利尔分级、CD活动指数（CDAI）、发病年龄、CD的病程、入院前手术史、使用传统药物治疗、IFX的使用剂量、使用周期、IFX使用的次数、每次随访的电子结肠镜、电子胃镜及OMOM胶囊内镜检查报告。实验室系统搜集患者炎症指标，内容包括血常规、CRP、ESR、电解质、转氨酶、抗核抗体、抗ds-DNA，可溶性IL-2受体（SIL2R）、血清IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α。内镜原则上每4～5个月复查肠镜、半年复查OMOM胶囊小肠镜，在缓解期期间，每隔半年或1年复查内镜。

四、药物及给药方法与分组

1.药 物

IFX商品名类克Remicade，为杨森公司产品，100 mg/瓶，其为75%人源和25%鼠源杂交的单克隆抗体制成，为单克隆IgG1抗TNF-α抗体[9]。这些抗体可结合并中和可溶的、和膜结合的TNF[10]。

2.给药方法与分组

根据治疗方案分为IFX组合方案治疗组与传统药物治疗组。传统药物治疗组患者予美沙拉嗪每次1 g，每日3次;糖皮质激素（甲泼尼龙，商品名美卓乐）0.50～0.75 mg/（kg·d），每日1次;硫唑嘌呤（商品名依木兰）1.5～2.5 mg/（kg·d）;沙利度胺（商品名反应停）1.5 mg/（kg·d）。每位患者至少使用2种以上药物。IFX组合方案治疗组在传统药物治疗组的基础上加用IFX，IFX剂量为每次 ≥ 5 mg/kg，标准IFX治疗0、2、6周，以后每隔8周静脉滴注1次。根据IFX治疗疗程分为6次IFX组、7～11次IFX组、12次IFX组、> 12次IFX组。

五、实验室指标

每次随访静脉采血进行检测以下相关指标。ESR采魏氏法（Westergren法）：将离体抗凝血液置于特制刻度测定管内，垂直立于室温中，1 h准红细胞层下沉距离，单位为mm。CRP、SIL2R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α采用ELISA法。抗核抗体、抗双链DNA抗体采用ELISA法及间接免疫荧光法检测，结核感染T细胞斑点试验采用酶联免疫斑点技术，巨细胞病毒、EB病毒及肝炎病毒采用ELISA法检测。

六、CD的内镜分级评价标准与疗效评价标准

CD的内镜分级评价标准采用中山大学孙逸仙纪念医院的CD内镜分级评价标准（肠镜及胶囊内镜）。0级：黏膜正常化或治疗后溃疡白色瘢痕化;Ⅰ级：炎症改变;Ⅱ级：溃疡形成;Ⅲ级：黏膜明显增厚、肠腔炎症性狭窄;Ⅳ级：瘢痕狭窄;Ⅴ级：发生中重度不典型增生或癌变[11-14]。

CD的内镜疗效评价标准：黏膜愈合，内镜下分级为0级;黏膜病损缓解，内镜下分级改善大于2级;黏膜病损改善，内镜下分级改善大于1级;无效，黏膜病变无改善，甚至加重。总有效率=黏膜病损愈合率+黏膜病损缓解率[12]。

七、统计学处理

采用SPSS 26.0进行分析。非正态分布数据采用中位数（四分位数间距）描述，治疗前后各项指标比较采用符号秩和检验;计数资料采用例（%）表示，组间比较采用χ2检验或 Fisher 确切概率法，P < 0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、IFX组合方案对广泛病变型CD患者的炎症指标影响

IFX组合方案组的98例CD患者，予IFX组合方案治疗2次疗程前复查炎症因子，CRP（参考值范围< 5 mg/L）、ESR （参考值范围0～15 mm/h）、IL-6 （参考值范围0～5.9 pg/mL）均有大幅度的下降，CRP平均下降70.2%（P < 0.05）、ESR平均下降44.1%（P < 0.05）、IL-6平均下降45.6%（P < 0.05）。传统药物治疗组，治疗前后，患者的CRP、ESR也下降（P均< 0.05），见表1、2与图1A～C。

SIL2R（参考值范围223～710 U/mL）在随访第2次时出现下降，随着之后的随访逐渐下降，但均在正常范围内波动。IL-8（参考值范围0～62 pg/mL）则呈现较缓慢伴有波动的下降。多数患者该指标可在第3次IFX治疗后恢复至正常水平。IL-1β（参考值范围0～5 pg/mL）、IL-10（参考值范围1.0～9.1 pg/mL）则持续在正常范围内波动未见明显变化，见表1。

IFX治疗后血清TNF-α水平出现2个高峰，血清TNF-α（参考值范围0～8.1 pg/mL）在使用IFX后逐渐上升，在第6次后逐渐趋于稳定，第12次治疗后再度出现上升，第2次高峰血清TNF-α水平高于第1次，后于第13次治疗后再度下降至第6次治疗后水平。第1次的高峰平均比治疗前上升8.65倍，第2次高峰平均又比第1次高了2.29倍。大多数患者在治疗6～12次间达到肠黏膜的愈合及缓解，见表1与图1D。

二、IFX组合方案对广泛病变型CD肠黏膜愈合的影响

1. IFX组合方案组与传统药物组对肠黏膜愈合的影响

2组性别构成比较差异无统计学意义（P > 0.05）。2组内镜下总有效率比较差异有统计学意义

（P < 0.05），见表3。

2. IFX组合方案治疗次数对肠黏膜愈合的影响

6次IFX组、7～11次治疗组、12次IFX组及>12次IFX组在性别构成、年龄分布比较均无明显差异（P均> 0.05），具有可比性。4组患者的小肠黏膜愈合率均较低，见表4。

3.IFX组合方案对结肠与肠黏膜愈合的差异影响

IFX组合方案组33例达到结肠黏膜0级愈合，7例达到小肠黏膜0级愈合，同时发现小肠黏膜愈合皆晚于结肠黏膜愈合，结肠黏膜0级愈合时间为25.0（25.5）周，小肠黏膜0级愈合时间为81.0（27.0）周。

多数患者在第5次IFX组合方案治疗后出现结肠黏膜愈合，多数愈合发生在第3次至第12次IFX组合方案治疗之间，在此期间小肠黏膜能达到愈合者仅有7例，见图2、3。

讨 论

近年来，随着药物学特别是生物制剂的不断发展，治疗炎症性肠病的手段也逐渐增多。生物制剂已经广泛应用于CD的治疗，开创了炎症性肠病的治疗由广泛的免疫治疗向靶向治疗转变，对于生物制剂治疗的相关研究及经验也越来越多。但生物制剂仍无法根治CD，只是加快CD肠黏膜愈合，减少并发症，从而降低住院率和手术率，提高患者生活质量。

CRP及ESR在CD炎症监测中使用最为广泛的2个生物标记物，除了上述两个已公认的炎症指标外，本研究还监测其他与CD相关的因子，如SIL2R、IL-1β、IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α。在监

测的炎症因子中除了 IL-6外，其余因子皆未能反映治疗后的变化[15]。

IL-6是一种多效性细胞因子，在免疫调节、造血、炎症和肿瘤发生等生物学活动中发挥重要作用，在CD患者中也发现具有促炎症的作用，当IL-6水平小于2.41 pg/ml，是与IFX治疗35周后肠黏膜缓解相关的因素之一[16]。

在本研究中多数炎症因子都在第2次IFX组合方案治疗后出现大幅度的下降，提示治疗有效，个别无效患者CRP及ESR水平未见显著下降，仍维持在高水平，由此可知炎症因子的水平下降与患者症状缓解相关，但肠黏膜愈合相对滞后。

血清TNF-α的曲线则与其他炎症因子不同，在观察中出现2个上升的高峰，血清TNF-α初期都会大幅升高。对于血清抗TNF-α发生2次高峰的原因尚不清楚，未见相关文献研究，但可以发现在2次高峰间为大多数患者愈合、缓解的区间，血清TNF-α升高與肠黏膜愈合无必然关系。IFX有效治疗可中和血清及肠黏膜的TNF-α，导致部分患者的血清TNF-α反应性升高，尽管如此TNF-α与肠黏膜愈合无关，但持续升高的血清TNF-α不排除诱导恶液质可能。

目前国际上对CD的肠黏膜病变描述多采用CD简化内镜下评分系统，但该系统没有明确的肠黏膜愈合定义。国际上认为没有溃疡，就是肠黏膜愈合，但是该定义不严谨，没有溃疡不等同于肠黏膜愈合[17]。该定义对当今炎症性肠病的治疗及随访，缺乏严格性。本中心采用我院肠黏膜愈合的标准进行评价，肠黏膜愈合的标准需达到0级，即肠黏膜正常化或白色疤痕形成，经本中心20多年来的经验，本中心的肠黏膜愈合标准可更有效指导科研、临床工作[11， 13-14]。

本中心在2009年就已经采用IFX组合方案治疗CD，可提高肠黏膜的愈合率。2016年Cosnes等[18]研究指出单用IFX治疗2年，肠黏膜愈合率为45%，且停药后易复发。Colombel等[19]的研究也支持IFX联合其他药物的治疗方案对比单用IFX治疗更有效。同时对比国外采用组合方案的研究的肠黏膜缓解率为74.1%，本研究的IFX组合方案总有效率为80.3%，对于治疗广泛病变型CD的效果更佳。

在传统药物治疗组及IFX组合方案的治疗中，IFX组合方案有更好的内镜下总有效率的效果，但在2～3年的随访中，无论IFX组合方案还是传统治疗方案，小肠黏膜的0级愈合是CD治疗的难点。

在IFX组合方案中，小肠黏膜愈合相对滞后，对于结肠愈合及小肠黏膜愈合的差异，可能有2个原因：①小肠黏膜淋巴细胞聚集较多，免疫状况比结肠更加复杂;②肠系膜的病变特别是肠系膜的脂肪炎症，严重影响小肠黏膜愈合的进程。若需要提高小肠黏膜的愈合程度，应加强抗免疫的强度及延长维持治疗的时间，选用全身起作用的药物治疗，靶向肠道的药物可能治疗效果差。

参 考 文 献

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（收稿日期：2021-06-25）

（本文编辑：杨江瑜）