魏景景，宰海燕，魏正延，韩凯，钱琪，冯陆，魏长林

动眼神经麻痹是神经内科常见的临床症状，而由孤立性中脑梗死致内直肌麻痹者少见，现报告3例孤立性中脑梗死致单眼内直肌麻痹患者如下。

1 病例

1.1 例1 男性，52岁，右利手，因“头晕伴视物成双1 d”于2019年3月11日入院。既往高血压病史3年，口服硝苯地平控释片治疗，血压控制可。吸烟30年(20支/d)。入院查体：血压124/78 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。双眼视力正常，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼睑无下垂，右眼球内收受限，左眼球各方向活动正常，左视呈水平复视，虚像在实像内侧，遮右眼虚像消失，视野正常。左上肢肌力Ⅳ级，其他均无异常。门诊行头颅CT未见明确病灶。入院后相关检查：三酰甘油2.92 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇2.99 mmol/L；头颅MRI示右侧大脑脚急性期梗死；头颈联合CTA示双侧颈总动脉分叉处及颈内动脉近端管壁少许非钙化斑块，双侧大脑后动脉P2-P3段多处管腔局限性轻至中度狭窄，左侧大脑前动脉A2段管腔节段性重度狭窄，远段显影纤细。入院后给予抗血小板聚集(双联)、调脂稳定斑块、改善循环、清除自由基、控制血压等相关治疗，1周后该患者右侧眼球运动功能恢复至正常，复视症状消失。

1.2 例2 男性，59岁，因“视物成双2 d”于2021年10月7日入院。既往糖尿病史4年，口服二甲双胍和阿卡波糖控制血糖，平时血糖控制可。吸烟25年(10支/d)。入院查体：血压138/94 mmHg。双眼视力正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0 mm，对光反射灵敏，双眼睑无下垂，左眼球内收受限，右眼球各方向活动正常，存在复视，遮左眼复视消失，视野正常，其他均无异常。门诊行头颅CT未见明显异常。入院后相关检查：空腹血糖6.9 mmol/L，糖化血红蛋白7.1%，低密度脂蛋白胆固醇2.93 mmol/L；头颅MRI示中脑左侧部亚急性期梗死，右侧乳突炎；头颈联合CTA未见明显异常。入院后给予双联抗血小板聚集、调脂稳定斑块、改善侧支循环、清除自由基、控制血糖等相关治疗，患者左眼内收功能有所改善，但未完全恢复，仍有复视。

1.3 例3 女性，49岁，因“视物成双伴左侧面部麻木1 d”于2021年12月9日入院。既往高血压病史1年，口服苯磺酸氨氯地平控制血压，血压控制可。查体：血压112/72 mmHg。双眼视力正常，双侧瞳孔等圆等大，直径3.0 mm，对光反射灵敏，右侧上睑轻度下垂，右眼球内收受限，左眼球各方向活动正常，左视复视水平型，视野正常，左侧面部针刺觉减退，其他均无异常。急诊行头颅MRI示右侧大脑脚急性期梗死，部分性空蝶鞍；头颅MRA示右侧大脑后动脉P1段开窗畸形。入院后相关检查：总胆固醇5.79 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.24 mmol/L；彩超示双侧颈动脉内-中膜增厚。入院后给予抗血小板聚集(双联)、调脂稳定斑块、改善循环、清除自由基、控制血压等相关治疗，患者仍有左侧面部麻木，右侧眼球内收障碍较前好转，但未完全恢复，仍有复视。

2 讨论中脑的供血动脉主要来自大脑后动脉、小脑上动脉、后交通动脉和脉络膜前动脉。中脑梗死通常伴有丘脑、脑桥及小脑梗死，故孤立性中脑梗死临床较少见，约占缺血性卒中的0.6%～2.3%[1]。由孤立性中脑梗死引起的内直肌麻痹则较为少见，因而值得探讨。

动眼神经核团位于上丘水平的中脑导水管腹侧中央灰质，包括动眼神经核和动眼神经副核，前者支配眼外肌，后者支配眼内肌，动眼神经束为动眼神经的髓内段，由动眼神经核发出，穿过红核、小脑投射纤维及大脑脚从腹侧出脑组成动眼神经，故损伤较小时可表现为分离性眼肌麻痹。中脑梗死所致的动眼神经麻痹可分为核性和核下性两类。

1994年，Ksiazek等[2]提出了动眼神经束在中脑的三维分布模式假说，即内侧(瞳孔括约肌、下直肌)、中间(下直肌、内直肌、上睑提肌)、外侧(下斜肌、上直肌)。动眼神经束的分布结构表明单一或不同组合的眼外/内肌神经纤维受损可出现分离性眼肌麻痹，其中，以内直肌受累最为常见。本组患者中例1存在右侧内直肌麻痹，而瞳孔括约肌功能正常，左侧眼球各方向活动正常，结合头颅MRI证实为右侧大脑脚梗死，病灶位于大脑脚底，考虑为部分动眼神经束(核下性)受累致内直肌麻痹。此外，该患者还存在左上肢轻偏瘫，头颅MRI提示右侧大脑脚脚底梗死，考虑与右侧锥体束受累相关。动眼神经核和动眼神经束的供血主要来自大脑后动脉。该患者头颈联合CTA示双侧大脑后动脉P2-3段多处管腔局限性轻至中度狭窄，责任血管考虑为右侧大脑后动脉，病因考虑为大动脉粥样硬化。该患者1周后眼球运动障碍逐渐好转，不除外部分临床表现与局部水肿相关，早期临床诊断，及早治疗可改善预后。

以动眼神经麻痹为唯一表现的中脑梗死极少见，日本学者[3]报道其发生率为0.27%，我国学者[4]报道其发生率为0.09%。本组资料中例2仅存在左侧内直肌麻痹，缺乏其他中脑症状及体征，头颅MRI证实中脑左侧部亚急性期梗死。该病灶位于中脑深部，需与动眼神经核性病变相鉴别，动眼神经核紧靠中线，病变时常为双侧完全或不完全性眼球运动障碍，单独累及单眼较少，常伴有邻近结构受损的表现。故该患者考虑为核下性动眼神经束病变致左眼内收障碍。该患者未出现震颤等锥体外系表现，可能与病灶较小、位于红核之下相关。头颈联合CTA未发现明显异常，责任血管考虑为大脑后动脉发出的上内侧中脑支，病因推测为穿支动脉病。该患者既往有糖尿病史，需与糖尿病相关性动眼神经麻痹相鉴别，后者通常影响提上睑肌和上直肌的功能，眼内肌一般不受累，常伴眼球周围疼痛感。该患者头颅MRI显示的中脑梗死灶能够解释其临床表现，故可排除糖尿病性眼肌麻痹的诊断。

本组资料中例3头颅MRI证实右侧大脑脚急性期梗死，患者存在右侧内直肌麻痹、右侧轻度眼睑下垂，但瞳孔无改变，考虑梗死灶累及右动眼神经束致内直肌、上睑提肌麻痹。此外，该患者还存在左侧面部痛觉减退，结合头颅MRI，考虑与右侧三叉丘系受累相关。患者既往有高血压病史，MRA示右侧大脑后动脉P1段开窗畸形，病因首先考虑为穿支动脉病，但是否与右侧大脑后动脉发育异常相关亦不除外。

Ogawa等[5]将中脑划分为前内侧区、外侧区及背侧区，前内侧区梗死包括表面梗死及延伸至中脑深部的梗死，本组资料例1为中脑前内侧区表面的梗死，例2和例3为深部梗死，二者都有内直肌麻痹的临床表现，但病因却不相同，这与既往的研究[6]相一致。但本组资料患者例数较少，可进一步追踪相关研究。

综上所述，孤立性中脑梗死致内直肌麻痹相对少见，采用MR影像学技术可精确定位因脑干病变而出现的眼球运动障碍，进一步分析动眼神经核团和髓内动眼神经束的结构。除此之外，本组资料提示临床医师对于急性起病的复视患者，如同时伴有脑血管病危险因素，需要考虑存在中脑梗死的可能。