刘宏顺 胡磊 赵凤丽

关键词：脑干梗死;影像学特征;预后;相关因素

【中图分类号】 R730.7 【文献标识码】 A       【文章编号】2107-2306（2021）02--02

脑干新发的单个梗死灶（SSI），可以由脑干动脉粥样硬化斑块阻塞穿支所致，也可以由小穿支动脉闭塞引起[1]。不同病因和影像学类型的脑干单个梗死灶的临床症状及预后可能存在差异。但是目前这方面的多中心研究比较缺乏，因此我们的研究目的是调查分析后循环脑干的新发单个梗死灶的临床和影像学表现对于患者神经功能缺损和残障等预后的影响。

1对象与方法

1.1研究对象

研究人群来自2007年10月～2009年6月前瞻性、多中心的中国颅内动脉粥样硬化研究（ICAS）。该研究共纳入2864例医院首发非心源性缺血性卒中患者，本研究选取其中的302例脑干新发单个梗死灶的缺血性卒中患者。

1.2纳入标准：发病7天内的年龄18～80岁之间的脑干新发单个梗死灶的缺血性卒中患者。排除标准：病情不稳定而需要密切监护或垂死的患者;入院前改良Rankin量表（mRS）评分>2的患者;因为各种主观或客观原因无法行MRI检查者;有心源性栓塞危险因素的卒中患者;病因不明或其他病因的卒中患者。

1.3研究方法

收集患者的临床和影像资料，包括年龄、性别等脑血管病的危险因素和二级预防药物的治疗情况，评价患者的头颅磁共振影像包括新发梗死灶位于脑干的具体部位、脑干新发梗死灶是否位于多组脑干穿支动脉供血区、新发梗死灶的大小和体积、缺血性卒中的org 10172治疗试验（trial of org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）等，并对患者住院期间的神经功能缺损程度和发病1年内的残障情况进行随访，通过多元Logistic回归分析脑干单个梗死灶的临床和影像学表现对于患者预后的影响。

1.4头颅MRI检查

301例患者均完成MRI检查，包括轴位T1加权像、T2加权像、液体衰减反转恢复序列（FLAIR）、三维时间飞跃法磁共振血管成像（MRA）以及弥散加权成像（DWI）。上述所有序列除了MRA（层厚为0.65～1.00 mm），层厚均为5mm，层间距为1.5 mm。通过MRA评价颅内动脉是否存在狭窄及狭窄程度，使用对比增强MRA（CE-MRA）评价颅外动脉是否存在狭窄以及狭窄程度。

脑干梗死灶根据其位于脑干轴位的位置分为旁中央支、短旋支、长旋支、旁中央支+短旋支、短旋支+长旋支、旁中央支+短旋支+长旋支[2];只累及单个穿支的归类为单组穿支动脉受累，累及2组及以上穿支动脉的归类为多组穿支动脉受累。

缺血性卒中的病因亚型根据SSS-TOAST分型标准进行分类。无症状性腔梗是在所有序列上与脑脊液的信号一致，在FLAIR序列上有一个高信号环（当病灶位于幕上时）的直径3～15 mm的圆形或卵圆形病灶。脑白质疏松是在头颅MRI的T2和FLAIR序列上呈高信号，但是在T1序列上呈等信号或轻度低信号的病灶。通过Fazekas评分对脑白质疏松的严重程度进行分级，通过DWI序列鉴别急性脑梗死灶和脑白质疏松。脑白质疏松的严重程度根据脑室旁和深部白质高信号的≥评分之和分为1级（两者评分之和<3分）和2级（两者评分之和≥3分）。其中后者被认为是严重的脑白质疏松[3]。使用NIHSS评分来评价患者入院和出院时的卒中严重程度。使用改良Rankin量表（mRS）量表来评价患者脑梗死发病前、出院时以及脑梗死发病1年时的日常生活活动能力，mRS≥2分即认为患者存在残障。

两名不清楚患者临床和预后信息的影像学专家独立盲法判读患者的MRI，如果对影像判读结果存在异议，通过讨论最终达成一致。

1.5临床信息评估

患者的临床信息包括年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、脑出血病史、冠状动脉粥样硬化性心脏病（包括心肌梗死和心绞痛）病史等。

1.6统计学分析

采用SAS V9.1软件进行分析。非正态分布的计量资料采用中位数、四分位数间距表示。使用多元Logistic回歸来分析与脑干新发单个梗死灶患者发病1年时是否发生残障相关的危险因素。所有的分析采用双侧检验，P<0.05认为差异有显著性。

2结果

2.1基线特征

302例脑干新发单个梗死灶患者的中位年龄是63岁，112例患者（37.1%）为女性，250例（83.1%）患者有高血压，143例（47.4%）患者有糖尿病;其中4例（1.3%）患者的脑干梗死灶为延髓，284例（94.0%）位于脑桥，8例（2.6%）位于中脑，6例（2.0%）位于脑桥和中脑;150例（49.7%）患者为小动脉闭塞病因分型，152例（50.3%）为大动脉粥样硬化病因分型;156例（51.7%）为单组穿支动脉受累，146例（48.3%）为多组穿支动脉受累。

2.2发病1年时发生残障的危险因素

多元Logistic回归分析发现：Fazekas评分≥3分、出院时存在残障、脑干多组穿支动脉受累、出院时未服用他汀药物是发病1年时存在残障的高危因素。（表1）

3讨论

脑干是维持生命活动和意识状态的重要中枢，椎基底动脉及其分支血管狭窄或闭塞均可引起脑干梗死。磁共振（MRI）检查的应用提高了脑干梗死的检出率，并且可显示责任病灶的位置和大小，同时根据其位置和大小可以判断出其位于旁中央支、短旋支、长旋支供血区，也可判断出其位于单个穿支动脉供血区或多个穿支动脉供血区[4]。

本研究中发现脑干梗死最多见的是单发脑桥梗死，占94%，与已有研究结果相同[5]，脑桥旁正中动脉和短旋动脉呈直角直接起自基底动脉，易受高血压、糖尿病等危险因素的影响而发生脂质透明变性或玻璃样变，引起小穿支动脉闭塞，预后相对良好。Kunz[6]对26例脑桥旁正中梗死的患者随访4～9年，17例生活自理，5例死亡，4例再发卒中，大多数预后良好。脑干梗死的预后与多方面因素有关，脑干梗死的部位、临床表现对预后有很大影响。新英格兰医学中心后循环卒中研究[7]显示后循环远端区域受损预后不良，后循环最常见的症状是球麻痹、肢体无力及眩晕。Kim等研究[8]发现构音障碍、肢体无力、及意识障碍与预后不良独立相关，而其研究也显示预后与梗死部位无关。本研究结果多元Logistic回归发现：Fazekas评分≥3分、出院时存在残障、脑干多组穿支动脉受累、出院时未服用他汀药物是发病1年时存在残障的高危因素。分析脑干梗死灶的病因分型和影像学表现对于患者临床神经功能缺损程度和残障的影响，有利于筛选出高危和预后不良的患者。

本研究的检查方法中存在一些不足，导致研究结果有一定的局限性，如行全脑血管造影检查比较低，以及未引入高分辨力MRI确定及完善其它脑血管影像学检查显示血管斑块的形状、大小以及与梗死灶之间的相互关系。总之本研究结论尚需要大样本研究进一步验证。

参考文献

1.Moran C，Phan TG，Srikanth VK.Cerebral small vessel disease：a review of clinical，radiolpdical，and histopathological phenotyoes.Int J Stroke，2012，8：197-203.

2.Handbook of Clinical Neurology，Vol.92（3rd series），Stroke，Part 1，25--253.

3.Zhang C，Li Z，Wang Y，et al.Risk factors of cerebral microbleeds in strictly deep or lobar brain regions differed.J Stroke Cerebrovasc Dis 2015;24：24-30.

4.Field TS，Benavente OR.Penetrating artery territory pontine infarction.Rev Neurol Dis，2011，8（1/2）：30-38.

5.stroke：anatomy，clinical and radiological findings.Semin Ultiasound CT MR，2013，34（2）：131-141.

6.Kunz S，Griese H，Busse O.Etiology and long-term prognosis of unilateral paramedian pontine infarction with progressive sympotoms.Eur Neurol，2003，50（3）：136-140.

7.Glass TA，Hennessey PM，Pazderal，et al。outcome at 30 days inthe New England Medical Center Posterior Circulation Registry.Arch Neurol，2002，59（3）：319-376.

8.Kim，SH，Lee JY，Kim doH.et al.Factors related to the initial stroke severity of posterior circulation ischemic stroke.Cerebrovasc DIS，2013，36（1）：62-68.

作者簡介：刘宏顺（1981-3）男，汉，河北保定人，硕士，副主任医师，研究方向：脑血管病专业。

通讯作者：赵凤丽。