章丽云++++++马双

[摘要]目的 探讨特发性室性期前收缩导致心肌病的相关因素。方法 选取2013年1月～2015年12月在我院住院治疗，并行射频消融术的132例频发室性期前收缩患者。排除36例，最终纳入96例。根据室性期前收缩性心肌病的诊断标准，分为心肌病组（观察组）41例和无心肌病组（对照组）55例。记录患者的一般资料及心电图、24 h动态心电图及超声心动图的检查指标。对病程、室性期前收缩负荷、室性期前收缩QRS波时程、无症状室性期前收缩、24 h平均心室率等影响心动过速性心肌病的因素进行Logistic逐步回归分析。结果 多因素分析显示，病程、室性期前收缩负荷、室性期前收缩QRS波时程、无症状室性期前收缩、24 h平均心室率为室性期前收缩诱发性心肌病（PVC-ICM）的独立危险因素（OR=1.036，P=0.029；OR=1.041，P=0.005；OR=1.028，P=0.036；OR=2.377，P=0.044；OR=1.006，P=0.018）。结论 存在较大的室性期前收缩负荷、较长的病程、较长的室性期前收缩QRS波时程以及无症状的室性期前收缩、24 h平均心室率的患者更易发生PVC-ICM。

[关键词]特发性室性期前收缩；心肌病；射频消融术；相关因素

[中图分类号] R542.2 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）10（c）-0036-05

[Abstract]Objective To investigate the related factors of idiopathic ventricular premature contraction induced cardiomyopathy.Methods From January 2013 to December 2015，132 patients with frequent ventricular premature contraction who planned to acquire radiofrequency catheter ablation in our hospital were selected.Excluded 36 cases，96 cases were included finally.According to the diagnostic criteria of ventricular premature systolic cardiomyopathy，96 cases were divided into observation group （patients with cardiomyopathy，41 cases） and control group （patients with no cardiomyopathy，55 cases）.The general data of the patients were recorded，as well as ECG，24-hour dynamic electrocardiagraphic and the inspection indexes of echocardiogram.The tachycardiomyopathy factors were analyzed by Logistic regression analysis，such as course of disease，ventricular premature contraction load，ventricular premature contraction QRS wave duration，asymptomatic ventricular premature contraction，24 h mean ventricular rate etc..Results Multivariate analysis showed that patients easily obtained premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy （PVC-ICM） when they had independent factors including long course of disease，ventricular premature contraction load，ventricular premature contraction QRS wave duration，asymptomatic ventricular premature contraction and 24 h mean ventricular rate increasing （OR=1.036，P=0.029；OR=1.041，P=0.005；OR=1.028，P=0.036；OR=2.377，P=0.044；OR=1.006，P=0.018）.Conclusion It is easily to acquire PVC-ICM in patients with pretty large ventricular premature contraction load，long disease course，long ventricular systolic QRS wave duration，and asymptomatic ventricular premature contractions and 24 h mean ventricular rate.

[Key words]Idiopathic ventricular premature contraction；Cardiomyopathy；Radiofrequency catheter ablation；Related factors

室性期前收缩是临床上较为常见的心律失常，可发生在器质性心脏疾病或心功能不全患者中，也可见于无明确心血管疾病的人群中。将非器质性心脏病患者出现的室性期前收缩称为特发性室性期前收缩。既往认为特发性室性期前收缩是良性的心律失常，对心血管疾病没有预测价值[1]。随着对室性期前收缩治疗效果的提高，室性期前收缩消除后，在心脏无器质性病变患者中发现其心功能及心脏腔径较治疗前有所恢复，因此，认为长期频发的室性期前收缩可激发和损害心脏功能，进而导致心肌病。近年来，国内外多项研究表明，频发的室性期前收缩可引起可逆性心肌病变，造成左心室扩大和左心室收缩功能降低，这些改变可经药物或射频消融治疗而得到恢复，将这种可逆性心肌病变称为室性期前收缩诱发性心肌病（premature ventricular contraction-induced cardiomyopathy，PVC-ICM）[2-3]。以往研究提示，PVC-ICM与室性期前收缩负荷、室性期前收缩持续时间、QRS波程等因素有关，本文进一步探讨PVC-ICM的相关因素，对于心动过速性心肌病的预防和指导治疗具有重要意义。

1资料与方法

1.1一般资料

连续选取2013年1月～2015年12月在我院住院治疗，并拟行射频消融术的132例频发室性期前收缩患者。纳入标准：年龄>15岁，24 h动态心电图示室性期前收缩>5000个/24 h；经合理药物治疗效果不佳或不能耐受，拟行射频消融术治疗。排除标准：可逆性原因引起的室性期前收缩，如电解质紊乱、药物、感染等；合并心肌病、先天性心脏病、高血压性心脏病、急性或陈旧性心肌梗死病史及其他可导致心功能受损疾病，如严重贫血、甲亢等；其他心律失常导致的心律失常性心肌病；肝肾功能不全；电解质紊乱、感染、药物引起的室性期前收缩；射频消融不成功（术后室性期前收缩减少≤80%）。所有入选患者均签署知情同意书。

1.2分组方法

132例患者行射频消融术后随访6个月，排除术后6个月内左室舒张末期内径（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）未恢复正常或未按要求复查超声心动图及其他原因导致的脱落病例，最后纳入研究96例，其中，男32例，女64例；年龄（43.2±11.6）岁。PVC-ICM的诊断标准：除外任何潜在的心脏疾病，LVEF<50%的非器质性心脏病频发PVCs患者在有效控制PVCs后，LVEF恢复至>50%，或LVEF改善>15%；其中，PVCs有效控制的标准为PVCs负荷减少80%[4]。根据PVC-ICM诊断标准将96例患者分为心肌病组（观察组）41例和无心肌病组（对照组）55例。两组患者的性别、年龄、配对间期等资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）；观察组患者的无症状室性期前收缩比例高于对照组，室性期前收缩负荷高于对照组，病程、QRS波时程长于对照组，24 h平均心室率大于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）（表1）。

1.3观察指标

①一般资料：入选病例均询问病史，记录两组患者的性别、年龄、病程、室性期前收缩负荷、室性期前收缩相关症状如心悸胸闷等；②参数测定：术前和术后6个月分别行心电图、24 h动态心电图及超声心动图（UCG）检查，记录室性期前收缩QRS波程、24 h总心搏数、有无室速、有无间位室性期前收缩、24 h室性期前收缩数量、LVEDD及LVEF。

1.4统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，采用二元Logistic逐步回归分析进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者射频消融术前后UCG指标的比较

术前，观察组患者的LVEF均<50%，明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），LVEDD值明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。术后，观察组患者的LVEF明显提升，与术前比较，差异有统计学意义（P<0.01），对照组术前和术后无明显变化，组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后，观察组患者的LVEDD较术前明显降低，差异有统计学意义（P<0.01），组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2）。

2.2 PVC-ICM发生危险因素的Logistic逐步回归分析

将病程、室性期前收缩负荷、室性期前收缩QRS波时程、无症状室性期前收缩、配对间期、24 h平均心室率作为变量引入Logistic逐步回归分析。分析结果显示，病程、室性期前收缩负荷、室性期前收缩QRS波时程、无症状室性期前收缩、24 h平均心室率是PVC-ICM的独立危险因素（P<0.05）（表3）。

3讨论

室性期前收缩也就是常说的室性早搏，是心律失常中最常见的一种类型，在人群中的发病率较高。室性期前收缩的发生是由于心室中存在异位起搏点所引起的。生理性期前收缩在正常人中可因一般性因素而诱发，如吸烟、喝浓茶、咖啡、饮酒、情绪紧张、过度疲劳、消化不良等；病理性期前收缩常见于高血压性心脏病、心肌病、先天性心脏病等，感染、药物中毒也会引发室性期前收缩。对于无器质性改变的良性室性期前收缩，不会引起明显的血流动力学改变，表现为无症状期前收缩。无器质性改变的良性室性期前收缩被称为特发性室性期前收缩。既往对于特发性室性期前收缩，研究认为对心血管疾病没有预测价值[5]。随着射频消融技术的应用及对室性期前收缩治疗效果的提高，室性期前收缩消除后，在心脏无器质性病变患者中发现其心功能较治疗前有所恢复，因此，认为长期频发的室性期前收缩可激发和损害心脏功能，进而导致心肌病，也就是PVC-ICM。

PVC-ICM是可逆的，发生机制尚未明确。PVC-ICM和室性期前收缩的心电图表现，如室性期前收缩频度、室性期前收缩时限、室性期前收缩的起源和部位、室性期前收缩切迹、室性期前收缩持续时间等有关。长期频发的室性期前收缩，使正常窦性节律间偶联间期缩短，引起心率增快，这种心率增快是长期的、慢性的；心室肌钾离子通道蛋白和编码基因下调，引起了心室复极时间即QT间期延长[6]；心室收缩不同步等都与PVC-ICM的发生有关。关于室性期前收缩与心功能衰竭的关系，高频率的室性期前收缩可引起心功能下降，而心功能衰竭也会引发室性期前收缩，对于室性期前收缩与心功能衰竭发生的先后关系，尚无明确研究结果；室性期前收缩的频次及持续时间达到何值才能引起心肌衰竭，目前亦尚无定论[7-8]。但较多研究已经表明，在无其他明显致病的原因下，伴高频率室性期前收缩的扩张型心肌病可能是室性期前收缩诱发的心肌病，其发生可能与室性期前收缩负荷、室性期前收缩持续时间、QRS波时程等因素有关[9-10]。

3.1室性期前收缩病程与PVC-ICM

室性期前收缩病程越长，对心脏结构和功能的损害越明显[11]。分析原因可能为室性期前收缩长期得不到控制，使得长时间存在心室各节段间收缩不同步、心腔内分流及二尖瓣反流，心肌处于长时间缺血缺氧状态，致使心脏代偿性扩大、LVEF下降。本研究中，观察组患者病程长于对照组；多因素分析显示，病程为PVC-ICM的独立危险因素。因此，室性期前收缩应提早治疗，早期进行干预，以降低PVC-ICM的发生率。

3.2室性期前收缩负荷与PVC-ICM

室性期前收缩负荷是24 h期前收缩频次所占总心率的百分比，常作为频发室性期前收缩的比较指标。本研究中，观察组患者的室性期前收缩负荷高于对照组，多因素分析显示，室性期前收缩负荷为PVC-ICM的独立危险因素，这与Baman等[12]的研究结果相似。Baman等研究发现，当期前收缩负荷达到10%时，就可以引起可逆性的心肌病变；当这一数值达到24%时，就可以成为PVC-ICM的独立危险因素。亦有研究表明，期前收缩负荷与左房容积指数（LAVI）、LVEDD呈正相关，提示期前收缩负荷与左心功能相关[13]。室性期前收缩负荷与PVC-ICM的相关性已被广泛认可，医务人员应及时控制患者的室性期前收缩数量，及时采取措施进行治疗。

3.3室性期前收缩QRS波时程与PVC-ICM

QRS波时程是代表心室除极综合时间的重要指标，如QRS波时程延长，则提示心室除极的不均一性有所增加。多项研究表明，QRS波时程延长与心功能降低有关[14]。本研究中，观察组患者的QRS波时程长于对照组；多因素分析显示，QRS波时程为PVC-ICM的独立危险因素。有研究表明，室性期前收缩QRS波时程独立于期前收缩、PVC起源部位等因素，与PVC-ICM直接相关。当QRS波时程≥150 ms时，即能够较好地预测室性期前收缩是否能够最终引起PVC-ICM[15]。因此，可将室性期前收缩QRS波时程作为预测PVC-ICM的有效指标。

3.4无症状室性期前收缩与PVC-ICM

关于室性期前收缩的临床症状，变异性较大，其可以毫无症状，也可能出现心悸、气短等症状；严重的室性期前收缩甚至可以触发恶性室性心律失常，导致晕厥或黑蒙。本研究发现，观察组患者无症状室性期前收缩的比例大于对照组；多因素分析显示，无症状室性期前收缩为PVC-ICM的独立危险因素。Yokokawa等[16]研究发现，心肌病组患者中无症状的比例要高于无心肌病组，且无症状的患者发生心肌病的风险是有症状且病程<30个月患者的13倍。这可能与无症状患者发现病情较晚，因此心肌损伤较严重有关。

3.5 24 h平均心室率与PVC-ICM

心率增快可导致心血管疾病的发生。研究发现，心率增快时，心肌缺血缺氧，导致自主神经功能受损及氧化应激反应；长期的室性期前收缩可导致心室率增快，从而产生心功能损害[17]。本研究中，观察组患者的24 h平均心室率高于对照组；多因素分析显示，24 h平均心室率为PVC-ICM的独立危险因素。因此，控制室性期前收缩患者的心室率，对延缓或预防PVC-ICM具有重要意义。

3.6 PVC-ICM的治疗

室性期前收缩是由希氏束分支以下异位起搏点提前产生的心室激动，有的可无明显临床症状，有的则可导致严重后果不容忽视。室性期前收缩可见于器质性心脏病患者，也可见于无器质性心脏病的正常人，尤其在中、老年人多见。发现室性期前收缩临床上一般给予24 h动态心电图检查，并对室性期前收缩进行定量和定性分析，用于评价和指导预后。2009年，首次将室性期前收缩诱发的心肌病列为室性心动过速射频消融手术的适应证。如治疗及时，室性期前收缩诱发的心肌病是可逆的。一般认为，对于无器质性心脏病或冠心病者，无症状的室性期前收缩无需治疗。因心悸而必须治疗时，可采用β受体阻滞剂或Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药。如药物无效或患者拒绝长期服药时，可考虑射频消融手术治疗。对于有器质性心脏病或冠心病患者，如有频繁、多形、多源和R-on-T型室性期前收缩或有心悸症状者，可用β受体阻滞剂治疗。Ⅰ类抗心律失常药物存在安全性问题，而胺碘酮虽可降低猝死率，但对总死亡率的控制效果不明显。射频手术治疗是否可降低死亡率有待研究。如患者左心功能已降低，而无其他心力衰竭的病因，即应考虑有室性期前收缩诱发心肌病的可能，及时采用药物或射频消融手术治疗。除β受体阻滞剂外，目前尚无证据证明，药物或射频消融治疗室性期前收缩可降低患者的死亡率。

近年来，导管射频消融术已经成为治疗室性期前收缩尤其是合并左心室功能障碍的重要方法，它能够解决药物治疗存在的不能根据异位起搏病灶且依从性差的问题，应用比较广泛[18]。本研究对有无心肌病患者均进行了术后观察，发现术前观察组患者的LVEF均明显低于对照组，LVEDD值明显高于对照组，差异有统计学意义。术后，观察组患者的LVEF明显提升，与术前比较，差异有统计学意义，对照组术前和术后无明显变化；术后观察组患者的LVEDD较术前明显降低，差异有统计学意义，且与对照组水平达到了一致。提示射频消融术对PVC-ICM患者有明显的心肌改善和治疗效果。

综上所述，频发的室性期前收缩可导致心脏结构的改变和LVEF下降，引起PVC-ICM，其过程是可逆的；当消除室性期前收缩后心脏结构和心功能可恢复正常。其发生机制可能与室性期前收缩发生时心脏无法有效充盈及左右心室收缩不同步导致心室腔扩大、心功能下降相关。射频消融术已成为根治室性期前收缩、逆转PVC-ICM的唯一方法。存在较大的室性期前收缩负荷、较长的病程、较长的室性期前收缩QRS波时程以及无症状室性期前收缩、24 h平均心室率增快的患者更易发生PVC-ICM，临床上应引起重视，及早干预，根据实际情况选择射频消融术治疗。

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