耿 欢，姚玉龙，卢 明，雷 鸣

(上海中医药大学附属第七人民医院，上海 200137)

急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distres syndrome，ARDS)是由多种原因(如严重感染、休克、创伤、烧伤等)引起的肺通透性增加、肺容积减少、肺顺应性降低伴随高通透性的肺水肿为主要病理特征的急危重症，以进行性低氧血症和呼吸困难为主要临床特点[1]，具有发病迅速、病情进展快、病死率高的特点，严重威胁患者的生命安全[2-3]。脉搏指示持续心排血量(acute respiratory distres syndrome, PiCCO)能够精确指导ARDS所致肺水肿的液体管理治疗，评估机体循环血容量，但是作为一种监测血流动力学指标的有创性操作可能会增加患者感染的风险[4]。现代医学研究证明，重症超声能够通过肺部不同程度的渗出性病变进行定性的影像学评估，具有辅助ARDS的诊断和治疗作用[5]。本研究利用重症超声及PiCCO监测ARDS患者血管外肺水及相关指标的变化情况，旨在通过监测指导诊疗效果并对其相关性进行比较，明确其对急性呼吸窘迫综合征患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年6月—2020年8月我院收治行PiCCO监测指导诊疗的48例急性呼吸窘迫综合征患者为研究对象，采用随机分组法将其分为肺部超声组和对照组，每组各24例。肺部超声组，男性14例，女性10例，年龄(57.96±10.89)岁，采用超声联合PiCCO检测。对照组，男性9例，女性15例，年龄(55.58±13.07)岁，采用PiCCO进行监测。两组的一般资料经比较，未见显著性差异(P>0.05)。

患者被收入重症医学科后，均留置PICCO导管、中心静脉导管进行常规心肺指标检测，超声监测治疗由专业医生进行肺部超声操作。该研究已获上海市第七人民医院医学伦理委员会批准，所有操作均得到患者同意。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：入选患者参照ARDS柏林定义诊断标准[6]。(1)时间：从发生临床损伤到一周时间内出现新发或加重的呼吸系统临床表现；(2)肺部影像学表现：双肺呈浸润影，用肺不张或者结节等不能完全解释；(3)肺水肿原因：不能完全解释呼吸衰竭的原因(包括利用心衰或液体超载)，需要客观评估(如超声心动图)以排除无其它相关危险因素所致的肺水压增高型肺水肿；(4)氧合情况：呼气末正压通气(PEEP)或持续气道正压通气(CPAP)不小于5 cmH2O时，轻度：氧合指数100～300 mmHg；中度：氧合指数100～200 mmHg；重度：氧合指数小于100 mmHg。排除标准[7]：(1)合并严重器官功能衰竭或具有明显出血倾向；(2)后期病死率超过50%具有不可逆转的疾病，如癌症晚期；(3)患者及家属不同意入组，或在治疗过程中明确放弃治疗者。

1.3 方法

1.3.1 监测方法

所有ARDS患者均进行生命体征监测，对患者置入导管以便于进行脉搏轮廓分析持续监测，包括EVLWI、PVPI等心肺相关参数指标，并根据指标及时进行全身液体容量管理。对照组采用常规监测手段指导临床调整治疗方案，肺部超声治疗组在常规对照组的基础上每天分别进行两次肺部超声检查来评估患者的病情变化，通过超声影像进一步细化调整治疗方案，指导血流动力学治疗。比较两组患者入院前后EVLWI、氧合指数、PVPI、患者住院时间及观察25 d生存率等指标变化情况。

1.3.2 肺部超声检查及评分方法

肺部超声检查选择的探头为凸阵探头的超声扫描仪[8]，频率为3.5 MHz，由接受过超声培训和通过认证的医生进行专业操作并进行相应的病理评分。采用肺部超声B线积分法[9]，使患者处于半卧位或平卧位。肺部超声共分为8个区，其中前壁区域为胸骨旁至腋前线，侧壁区域为腋前线至腋后线，以第三肋为界限，第三肋以上至锁骨为上区，第三肋以下至膈肌为下区；将一侧胸壁分成4个区域，左右共8个区[10]。经肺部超声检查8个区域的B线情况，B线积分标准参照2012年国际肺部超声专家共测标准[10-11]，见表1。

表1 肺部超声检查评分系统

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 ARDS患者入院前后各指标变化情况比较

治疗一周后，两组患者的一般情况均有好转，APACHE-Ⅱ评分、B线积分、EVLWI、SOFA评分、PVPI等指标与入院治疗前相比均有所下降，氧合指数与入院治疗前比较有显著升高，两组治疗前后差异具有统计学意义(P<0.05)。此外，两组治疗后的氧合指数、PVPI结果显示，差异具有统计学意义(P<0.05)，其余检测指标(EVWLI、SOFA评分、APACHE-Ⅱ评分)差异均无统计学意义(P>0.05)，提示肺部超声联合PiCCO监测指导ARDS的临床治疗能够显著降低患者的疾病严重程度，见表2、表3。

表2 治疗前后两组APACHE-Ⅱ评分、氧合指数、SOFA评分比较

表3 两组治疗前后PVPI、EVWLI、B线积分比较

2.2 两组治疗前后各项指标相关性分析

2.2.1 PVPI与EVLWI、氧合指数的相关性分析

PVPI与EVLWI呈正相关关系，与氧合指数(P/F)呈负相关关系(P<0.05)，提示肺血管通透性指数(PVPI)能够反映患者的病情严重程度，且随着PVPI的升高，EVLWI逐渐上升，氧合指数降低，疾病危险程度升高。两组治疗前后PVPI与氧合指数(P/F)、EVLWI之间相关性分析结果，见图1。

图1 PVPI与EVLWI、复合指数相关性分析

2.2.2 B线积分与SOFA评分、APACHE Ⅱ评分、EVLWI、PVPI相关性分析

肺部超声B线积分与APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分、EVLWI呈正相关(P<0.05)，提示肺部超声B线积分与疾病严重程度相关，且评分越高，EVLWI的水平越高，疾病严重程度也相应升高。肺部超声组治疗前后的肺部超声B线积分与APACHE-Ⅱ评分、SOFA评分、PVPI、EVLWI之间相关性分析，见图2。

图2 B线积分与SOFA评分、APACHE-Ⅱ评分、EVLWI、PVPI相关性分析

2.3 住院时间与生存率比较

对照组的住院时间(19.92±3.34)d，多于超声组的住院时间(15.67±3.12)d，提示超声指导ARDS能够显著缩短患者的住院时间，差异具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的25 d生存率比较，差异不显著，无统计学意义(P>0.05)，见图3。

图3 生存曲线

3 讨论

ARDS患者可通过减少血管外肺水、有效降低和防止肺水肿等达到治疗ARDS的最终目的[4]。其中，表示血管外肺水及肺毛细血管通透性情况的EVLWI与PVPI能够有效评估肺水肿的严重程度，判定肺损伤程度。目前，监测EVLWI、PVPI的主要手段是PiCCO，可以准确、完整地监测患者的血流动力学指标，积极有效地评估循环血容量，并指导液体复苏[12]。但PiCCO需要放置动静脉导管，容易引起导管相关性感染及其它穿刺并发症。床旁超声因其具有操作方便实用、无感染风险，越来越多地在重症患者中使用。

研究发现，ARDS患者的预后情况可以通过肺部超声监测患者血管外肺水的动态变化情况进行评估[13]。其中，肺部超声B线评分情况可以敏感反映患者肺部病变的严重程度，与评估肺水肿指标的EVLWI呈正相关，能够有效识别肺水肿[14-16]。本次研究通过比较发现，治疗前后，APACHE-Ⅱ评分、PVPI、SOFA评分、EVLWI两组患者均有好转。与对照组相比，肺部超声指导下的治疗可显著改善患者的一般情况，其中，肺部超声B线积分与APACHE-Ⅱ评分结果、EVLWI水平以及SOFA评分均呈现正相关关系，提示肺部超声B线积分情况与血管外肺水及患者的一般健康状况关系密切，可作为监测ARDS患者EVLWI的另一有效手段，具有兼顾无创便捷，同时能够有效提升其临床疗效、缩短住院时间。但本研究尚存在样本量较少，可能无法准确评价反映各指标之间相关性的问题。此外，肺部超声的应用也存在因个体差异所致的局限性，因此需进一步扩大样本量，以助在临床研究中更加准确地评估肺部超声及PiCCO在ARDS患者中的临床应用价值。