杜新建 杨家庭 孙山川 支洪敏

手术室是医院运行的重要部门，工作效率的高低直接影响着医院的运行质量和安全。在《“健康中国2030”规划纲要》中，国家明确提出应提高医疗服务质量和效率，建设安全、高效、科学的管理策略[1]。由于临床医疗、麻醉、护理分工相对独立，并且沟通不畅，更容易导致工作效率低下。手术的成功完成离不开术前的各种准备，但是过长的准备时间又会导致各种问题的出现，比如工作效率低下，患者焦虑及医疗费用增加[2]。手术准备时间为从患者进入手术间到手术医师切皮为止的间隔时间。滨州医学院附属医院自2018年7月建立复合手术室，复合手术室是可以同时进行影像学检查、血管介入治疗和实施外科手术的综合手术室，能很好地降低外科手术的风险及腔内治疗的局限性，保证患者安全[3-4]。为了解复合手术室手术准备时间，本研究回顾性分析2018年7月-2019年6月心脏外科中在复合手术室进行手术的患者的临床资料进行调查，发现手术准备时间平均为60 min以上，远远长于其他手术室平均时间。为了提高复合手术室工作效率，科室开展PDCA循环管理方式，对缩短手术准备时间进行持续质量改进，寻找原因，制定对策，消除安全隐患，优化工作流程，提高手术室工作效率。在复合手术室开展PDCA循环管理后，2019年10月-2020年6月手术准备时间明显缩短，取得显著效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年7月-2019年6月在复合手术室开展心外手术的60例患者的临床资料，将其设为对照组，回顾性分析2019年10月-2020年6月在复合手术室开展心外手术的46例患者的临床资料，将其设为观察组。纳入标准：（1）麻醉方式为静吸复合全麻；（2）心脏外科手术。排除标准：病情危重，入手术室进行心肺复苏。对照组男46例，女14例；年龄33～84岁，平均（63.73±10.28）岁；腹主动脉瘤18例，Stanford B型夹层42例。观察组男35例，女11例；年龄36～83岁，平均（64.96±12.26）岁；腹主动脉瘤17例，Stanford B型夹层29例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 观察组 PDCA循环管理手术准备时间。

1.2.1.1 计划阶段（P）

1.2.1.1.1 发现问题 在2018年7月-2019年6月工作中，护士长对复合手术室手术准备时间进行全面检查，共60例，心脏外科手术准备总时间为74.80 min，远高于心外开放手术准备时间60 min。

1.2.1.1.2 科室成立管理小组 手术室联合麻醉科、心脏外科医师成立管理小组。小组成员采用头脑风暴法，分析工作流程，查找问题，制定工作计划，设计手术准备时间统计表采集数据，将手术准备时间分为三个阶段：A时间阶段为从患者入室到建立完成静脉通道时间为止；B时间阶段从静脉通路建立完成到麻醉操作结束时间为止；C时间阶段从麻醉操作结束到手术切皮时间为止。汇总手术准备时间，以最终缩短手术准备时间为目标，进行持续质量改进。

1.2.1.1.3 分析问题 总结2018年7月-2019年6月一年复合手术室手术准备时间的现状，寻找手术准备过程中的问题，并查阅相关文献，确定手术准备时间过长的原因为如下。首先，工作流程不合适，患者进入手术间后护士、麻醉医师及手术医师未能协同合作，而是各自为政，巡回护士建立静脉通道后，未能及时协助麻醉医师进行麻醉，手术医师等患者麻醉之后再进行操作，具体流程见图1。

图1 复合手术室PDCA改进前工作流程

其次，手术间内物品配置不全，需要频繁外出手术间寻找手术物品及设备；连接患者的各种管道及线路固定位置不合适，影响DSA前进路线，需要频繁调整；放射技师不能及时到位，手术无法开始；没有复合手术室专科护士，对该手术用物准备不清楚，由于本科刚建成复合手术室，未有相关的培训，对介入相关耗材不熟悉，经常等手术医师到了之后，询问他们所需用物；麻醉医师未能及时到达手术室，建立动脉穿刺、中心静脉穿刺困难等；手术医师到手术室较晚。

1.2.1.1.4 确定改善重点，制定整改计划 通过小组讨论，制定对策进行整改。（1）加强复合手术室专科护士建设；（2）制定新的工作流程；（3）医护及时沟通。

1.2.1.2 实施阶段（D） 根据PDCA循环管理办法，小组成员进行头脑风暴制定以下措施。（1）加强复合手术室专科护士队伍建设，科室抽调原心外专业护士成立亚专科队伍，邀请手术医师、导管室护士、放射技师对护士进行培训，让他们充分了解复合手术的特点，相关耗材的使用顺序及方法，仪器设备的连接，DSA仪器的使用方法，建立复合手术配合文件夹，方便大家查看，定期考核。（2）制定复合手术间管理规定，安排专科护士管理房间，耗材定位放置、定量储存，明确房间仪器设备放置位置，可以避免DSA在移动过程中发生碰撞。（3）优化工作流程，按照新的流程进行工作，具体流程见图2。（4）加强医护沟通，确保心外医师、麻醉医师、放射技师及护士配合默契，避免无效沟通，浪费时间。（5）出现操作困难时，麻醉科医师及时上报科主任，寻求帮助，并引入B超引导下动静脉穿刺。

图2 复合手术室PDCA改进后流程图

1.2.1.3 检查阶段（C） 从2019年10月开始，护理质控小组对复合手术室工作进行质控追踪，前后对比手术准备总时间及三个时间段（A时间阶段、B时间阶段、C时间阶段）。

1.2.1.4 处理阶段（A） 巩固成果，并制定标准化工作模式。实施PDCA循环后，缩短了手术准备时间，为患者及时手术治疗赢得宝贵时间，提高了工作效率，改进了工作流程，制定了复合手术室房间管理规定、高值耗材使用流程及管理规范。科室定期召开质控会议，对复合手术室工作进行抽查，保证良好的临床工作持续开展。

1.2.2 对照组 参照手术室常规手术准备流程进行工作，患者入室后建立静脉通道，三方核查后，协助麻醉医师进行麻醉，麻醉后安置手术体位消毒铺单准备手术。

1.3 观察指标

比较两组手术准备总时间及各阶段时间。各阶段时间定义为：A时间阶段为从患者入室到建立完成静脉通道时间为止；B时间阶段从静脉通路建立完成到麻醉操作结束时间为止；C时间阶段从麻醉操作结束到手术切皮时间为止。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 22.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组A阶段、B阶段、C阶段时间和手术准备总时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术准备总时间及各阶段时间比较[min，（±s）]

表1 两组手术准备总时间及各阶段时间比较[min，（±s）]

组别 A阶段 B阶段 C阶段 手术准备总时间对照组（n=60） 5.58±3.01 33.37±10.65 35.85±11.67 74.80±13.94观察组（n=46） 4.28±1.93 23.09±4.17 22.52±4.37 49.93±6.27 t值 2.55 6.82 8.13 11.29 P值 0.012 0.000 0.000 0.000

3 讨论

传统手术室只是单纯开展外科手术的地方，介入手术室开展影像检查和介入血管治疗，随着现在医学的发展，患者病情的复杂，越来越多的医院开始建设复合手术室，为患者提供服务，达到缩短手术时间，降低手术风险避免二次创伤的目的，从而可以制定更加合理的治疗方案[5-7]。随着复合手术室的运行，因为涉及多个科室部门，比如心脏外科、心脏内科、神经外科、神经内科、麻醉科等科室。并且国内复合手术室还处于初期使用阶段，还没有具体的流程和管理规定，在工作中就出现了很多问题，提高复合手术室的运行效率，改善管理模式成为当前手术室护理研究的热点[8]。

3.1 PDCA循环管理的科学性

PDCA循环是由美国科学家戴明提出的科学管理方法，主要包括计划、实施、检查及评价四个步骤解决问题[9]。该管理办法广泛应用在护理领域，张颖等[10]研究表明，在血液内科输血管理中应用PDCA循环模式，可以有效缩短患者输血等待时间。林珮等[11]研究表明在手术室应用PDCA循环模式提高护士工作质量及手术室护理质量，同时可以减少护理不良事件的发生。本次研究结果表明，通过PDCA循环促进科室工作质量提高，改进工作流程，有效缩短手术准备时间，提高工作效率，促使复合手术室管理更加规范。

3.2 复合手术室专科护士设立的必要性

心血管疾病特别是主动脉夹层其临床特点为起病危急，病情进展迅速，48 h内病死率接近50%，所以快速有效的治疗是挽救患者生命的关键[4]。而本院自2018年7月启用复合手术室以来，将这类危急重症患者转入复合手术室进行手术，手术医师对护士工作效率低下，主动配合意识差，始终未能转变观念，未能意识到复合手术室的重要性及其不满意。设立专科护士可以有效提高医生的配合满意度，熟悉相关手术的流程达到主动配合，又能降低仪器设备及器械故障率，降低医疗综合成本[12]。表1结果显示设立专科护士可以缩短手术准备时间，提高工作效率。同时文献[13]报道专科护士可以更好地和手术医师进行沟通，实现医护一体化，促进手术室护理质量提升。

3.3 缩短手术准备时间，提高复合手术室使用效率

现在国内外研究大多是针对手术室整体流程管理，未能针对不同学科手术专科特点进行研究[14]。本研究主要是运用PDCA循环管理模式针对复合手术室心脏外科患者缩短手术准备时间，针对以前出现的问题进行整改，优化新的流程，图1和图2进行对比，可以发现通过改进工作流程，加强医务人员之间的有效沟通。表1结果可以说明优化流程可以有效缩短准备时间，从而保证手术顺利进行，实现复合手术室安全高效的运行。

复合手术室是一个新生产物，在开展各种新技术新项目时可减少手术步骤，避免手术患者在介入手术室和综合手术室进行转运保证患者安全。但在初期阶段必然出现各种管理及流程问题，通过PDCA循环护理模式可以发现问题，解决问题，多团队合作改进工作流程，确保复合手术室使用时的安全性、高效性。在本次研究中，加强了复合手术室管理，培养了专科护士，优化了工作流程，促进医护一体化发展，缩短了手术准备时间，值得在临床推广。