周焕娣 朱惠贻 杨林

近几年，我国瘢痕子宫产妇的再妊娠率逐年增高，该类产妇再妊娠时极易出现子宫瘢痕裂开等并发症，自然分娩的危害性极大，为确保母婴的安全，临床多是通过剖宫产手术的方式帮助该类产妇进行分娩。但在开展剖宫产手术时，由于原剖宫产切口肌层弹性差，子宫下段菲薄，胎头娩出时易出现切口撕裂的情况，因而临床医师还需辅助产妇取出胎儿的头部，才能有效保障母婴的安全[1]。传统手入宫腔取胎头虽能取得一定效果，但产后极易出现大量并发症，影响产妇的正常康复速度，预后较差[2]。宫腔外取胎头是一种新兴的手术方法，该方法操作较为简单，能避免医生手入宫腔，可为胎儿娩出腾出较大空间，减少产妇子宫边缘受压，对且对于麻醉和器械没有过多的要求，近几年在临床中的应用较为广泛[3]。基于此，本文选取2018年10月-2020年10月在东莞市第八人民医院进行剖宫产术的瘢痕子宫产妇作为研究对象，分别采用传统手入宫腔取胎头和宫腔外取胎头对其进行助产，并将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过回顾性分析的方式，选取2018年10月-2020年10月在本院进行剖宫产术的瘢痕子宫产妇作为研究对象，纳入标准：（1）瘢痕子宫再妊娠；（2）单胎、足月妊娠；（3）无剖宫产手术禁忌证；（4）无凝血功能障碍。排除标准：（1）宫颈形态、长度异常；（2）合并胎膜早破；（3）合并阴道感染；（4）伴有认知功能障碍或精神类疾病。根据手术方法将其分为对照组与观察组，对照组40例，年龄最小20岁，最大38岁，平均（28.69±2.14）岁；孕周38～41周，平均（39.78±0.63）周；体质量55～68 kg，平均（60.74±3.56）kg。观察组 40 例，年龄最小20岁，最大39岁，平均（28.75±2.12）岁；孕周39～41周，平均（40.15±0.88）周；体质量53～65 kg，平均（61.18±3.87）kg。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本次研究已获得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

对照组：协助产妇取正确体位，行持续硬膜外麻醉，常规进入腹腔后，于产妇剖宫产原切口上方约2 cm处重新做切口，切开子宫，随后将手放置于子宫壁与胎儿之间，于切入点开始做弧形切口，切口长度以保证胎儿顺利娩出为宜。由助手按压宫底，医生将手伸入产妇宫腔内，协助胎头娩出。

观察组：协助产妇采取正确体位，行持续硬膜外麻醉，于产妇剖宫产原切口上方约2 cm处重新做切口，切开子宫，常规分离入腹，若胎头高浮，可利用右手放置宫腔外子宫切口的下方处，让助手按压宫底，促使胎头自切口娩出；若胎头位置比较低，可用右手放置宫腔外子宫下段，四指与大拇指分开呈现“C”型，通过腕力将胎头从宫腔外向宫底处推，待胎头抵达子宫切口时，再让助手加压宫底，促使胎头能够顺利进入腹腔，随后顺势娩出胎头。

1.3 观察指标及评价标准

对比两组新生儿出生后1、10 min的Apgar评分和取胎头时间，以及术中出血量、子宫切口撕裂率、切口愈合不良率、新生儿窒息和感染发生率、产后并发症（切口血肿、切口感染、盆腔粘连、产后出血、产褥感染）发生率。

新生儿出生后Apgar测评维度包括肌张力、脉搏、皮肤颜色、心率及呼吸5个方面，分值为0～10分，分数越高表明新生儿结局越好，其中0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为正常[4]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件对此次研究数据进行分析，计量资料采用（±s）表示，使用t检验，计数资料以率（%）表示，使用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组新生儿出生后Apgar评分对比

观察组新生儿出生后1、10 min Apgar评分分别为（7.45±0.56）、（8.69±1.21）分，对照组分别为（6.58±0.54）、（7.28±1.14）分，观察组出生后1、10 min Apgar评分明显高于对照组，差异有统计学意义（t=3.064、2.348，P＜0.05）。

2.2 两组取胎头时间、术中出血量对比

观察组取胎头时间短于对照组，术中出血量少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组取胎头时间、术中出血量对比（±s）

表1 两组取胎头时间、术中出血量对比（±s）

组别 取胎头时间（s） 术中出血量（ml）对照组（n=40） 32.51±1.02 450.25±52.36观察组（n=40） 20.63±1.10 305.36±42.36 t值 7.511 9.521 P值 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组子宫切口撕裂、切口愈合不良、新生儿窒息和感染发生率对比

观察组子宫切口撕裂率、切口愈合不良率、新生儿窒息和感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组子宫切口撕裂、切口愈合不良、新生儿窒息和感染发生率对比[例（%）]

2.4 两组产后并发症发生情况对比

观察组的产后并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组产后并发症发生情况对比[例（%）]

3 讨论

瘢痕子宫指产妇经剖宫产、肌壁间肌瘤剔除术、人工流产或创伤后导致子宫壁纤维化形成大量瘢痕[5]。剖宫产是瘢痕子宫再妊娠常选择的分娩方式之一，由于原剖宫产切口的肌层弹性会随着时间下降，术中极易因胎头取出困难而出现切口撕裂等状况，进而影响母婴结局。而且，瘢痕子宫组织收缩能力较差，骨盆可塑性下降，部分产妇瘢痕处仅存在少量浆膜结构，出血后止血难度较大，会增加子宫、腹膜及网膜粘连，手术难度提升，且在分娩过程中有较大子宫破裂风险。因此，在对该类产妇实施剖宫产时，还需注意取头的技巧，才能降低其切口撕裂的发生率，有效改善母婴结局。既往研究中，临床主要在瘢痕子宫剖宫产术中行传统手入宫腔取胎头，虽能帮助胎儿顺利娩出，但该方法在子宫下段菲薄等情况下对母婴的损伤较大，伤及产妇输尿管，影响产妇膀胱功能，术后极易出现切口裂伤、产后出血或新生儿窒息等不良母婴妊娠结局[6]。宫腔外取胎头则能有效避免将受深入子宫，减少外界对子宫的刺激，降低子宫撕裂的发生风险，对此，本研究旨在探讨宫腔外取胎头在瘢痕子宫剖宫产术中的应用效果。

本次研究结果显示，观察组的取胎头时间短于对照组，术中出血量少于对照组（P＜0.05）；观察组的子宫切口撕裂率、切口愈合不良率、新生儿窒息和感染发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），可见宫腔外取胎头方法能缩短取胎头时间，减少术中出血量，避免切口撕裂，有利于伤口的预后和新生儿窒息、感染的预防。子宫撕裂、切口愈合不良等属于瘢痕子宫剖宫产术最常见的并发症，这也是因胎头难取所致，尤其是胎头入盆较深时，更容易出现撕裂现象，伤害产妇输尿管，增加产后出血和感染概率，并不利于产妇的术后恢复。随着我国医疗技术的不断进步，宫腔外取胎头法逐渐步入人们的视野，该方法具有操作简单、创伤性小等特点，在取胎头时无须将手伸入宫腔中，一定程度上避免了医生手背对子宫边缘的压力，减少胎头对产妇膀胱的压迫，术后产妇膀胱功能恢复良好，有助于进一步降低产妇子宫切口撕裂及切口血肿形成等并发症的发生[7]。此外，采用宫腔外取胎头方法时，医师在取胎头时无须将手伸入宫腔中，也能在一定程度上确保产妇宫颈内始终处于无菌的状态，有助于进一步降低感染的发生率，在改善产妇预后方面可发挥出重要的作用。并且，宫腔外取胎头对医师操作手法和技术无过高要求，简单易行，适用于臀先露高浮或先露已入盆较深的产妇。本研究结果显示，观察组产妇的产后并发症发生率为7.50%，对照组为37.50%，观察组明显低于对照组（P＜0.05）。结果表明，通过宫腔外取胎头的方式对进行剖宫产分娩的瘢痕子宫产妇进行助产，可在一定程度上降低产妇的产后并发症发生率，有助于进一步提高其助产安全性。

通过宫腔外取胎头的方式，避免医生手入宫腔，可为胎儿娩出腾出较大的空间，可避免产妇子宫边缘受压，同时还能避免宫腔空间过小而引发新生儿窒息、呼吸窘迫等并发症，从而影响新生儿的分娩结局[8-10]。本研究结果显示观察组新生儿感染、呼吸窘迫发生率分别为2.50%、0，对照组分别为15.00%、10.00%，观察组明显低于对照组（P＜0.05）；观察组新生儿出生后1、10 min Apgar评分明显高于对照组（P＜0.05）。研究结果表明，通过宫腔外取胎头的方式对进行剖宫产分娩的瘢痕子宫产妇进行助产，可有效改善新生儿产后并发症。值得注意的是，对于胎头深陷骨盆的胎儿，不适用宫腔外取胎头的方式协助其娩出胎头；而针对肥胖的产妇或胎头出现高浮的状况，需辅以产钳助产，才能降低新生儿产后并发症的发生率[11-12]。此外，在瘢痕子宫剖宫产术前应严格掌握产妇剖宫产指征，分娩期间对母婴情况进行密切监测，采取积极措施，并加强医护人员之间的配合工作，可促及母婴结局的改善，减少医患纠纷。

综上所述，在瘢痕子宫剖宫产术中采用宫腔外取胎头的手术方法，能缩短取胎头时间，减少术中出血量，避免切口撕裂和愈合不良，一定程度上可以降低新生儿窒息情况，减少产妇产后并发症发生风险，提高新生儿的Apgar评分，应用价值较高，值得在临床上推广。