吕占武 王聪静

一般来说，手指末节平面指断裂，多因患者骨掌指节受到严重外力挫伤、从远端位置抽出、斜行离断未能吻合动脉端或过于纤薄等，加之人体手指末节指端的毛细血管分布密集且狭小，而当前原位血管吻合术与再造血管移植术的断指成活率均不是很理想，故临床多采取仅吻合动脉神经而不吻合静脉端配以术后放血来加以治疗，取得了一定修复效果，但针对远指间关节到甲弧影断指的再植，由于患者皮缘淤血与侧支回流比较差，故术后极易造成指体局部坏死或再植失败，影响到患者预后[1]。而指动脉静脉化，作为一种断指重建疗法，不仅可实现对患者血流循环的重建与动静两脉的彻底吻合，而且指断痕可塑性较强，术后再植成活率与愈合率也比较好，逐渐被广泛应用于临床[2]。故本研究旨在探讨指动脉静脉化在末节断指再植手术中的应用及其效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取遵义医科大学第五附属（珠海）医院2017年3月-2020年7月42例（42指）末节断指再植手术患者。纳入标准：经CT检查并结合临床诊断，均符合末节断指的相关标准；具备手术指征；临床资料齐全。排除标准：合并严重脏器疾病；精神异常；凝血功能障碍。按照入院先后顺序将所有患者分成甲组和乙组，每组21例。甲组中男、女分别为13、8例；年龄20～70岁，平均（38.46±3.23）岁；受伤手指：中指3例，大拇指6例，食指10例，小指2例；受伤至手术时间2～7 h，平均（5.15±1.32）h；受伤原因：电锯割伤7例，机械冲压伤5例，重物砸伤3例，皮带撕裂伤6例。乙组中男、女分别为14、7例；年龄22～69岁，平均（38.17±3.84）岁；受伤手指：中指2例，大拇指7例，食指8例，小指4例；受伤至手术时间2～6 h，平均（5.26±1.14）h；受伤原因：电锯割伤8例，机械冲压伤7例，重物砸伤3例，皮带撕裂伤3例。两组临床基本信息比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究的详细方案已经通过医院医学伦理委员会，并获得审批，同时患者均自愿参与，家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者均给予臂丛麻醉处理，即于患者患指根部扎上橡皮筋或于上臂扎充气止血带进行止血处理，止血压力一般控制在40 kPa，持续时间在90 min以内，用皂液将患者伤手彻底清洗干净，并用碘伏消毒[3]。同时避免消毒液浸泡到离断指体，接着于肉眼观察在实施清创处理，后借助显微镜做进一步清创处理，特别是要将血管、肌腱与神经上的污染物彻底清除干净，清创结束后则进行探查处理并借助显微缝线对血管、神经与短缩骨折段部分骨质进行标记处理，并借助1枚克氏针固定骨折断端或融合远侧指间关节[4]。其中，甲组给予常规单纯静脉吻合治疗，即将手背侧伤口暴露，结合患者手部静脉条件吻合1～2条静脉，接着闭合伤口，将掌侧伤口暴露，继续吻合优势侧指动脉，同时显微缝合线将对侧指动脉断端进行结扎处理，找出双侧指神经修复，最后闭合掌侧伤口[5]；乙组给予指动脉静脉化处理，即将患者掌侧伤口充分暴露，寻找优势侧指动脉进行吻合处理，修复指神经，并游离对侧远端指动脉和近端掌侧皮下静脉，彻底修剪挫伤血管段与掌侧皮下静脉，假如血管长度不够，则可选择近端非优势侧指动脉健康血管段左右移植来源，同时在吻合动、静脉时，因管径不同，操作时需缩小针距，以免出现吻合口瘘，最后有效清除吻合口周边多余皮肤与软组织，以免伤口闭合后卡压血管[6]。

术后，两组患者均被给予相关干预措施，如：术后指导患者常规保暖，叮嘱其禁烟并避免接触吸烟者；术后常规给予患者抗凝、扩充血容量与抗炎、抗痉挛等处理，若患者术后伴有急性疼痛，应及时进行镇痛处理，可采用杜冷丁肌注处理，并在24 h后合理使用帕瑞昔布钠，以达到长期镇痛的效果，同时口服止痛片，以帮助患者缓解术后疼痛与焦虑情绪[7]。术后每隔8小时监测1次患者再植指体血循环情况，若伴有血管危险，及时找出原因，并根据患者的实际情况拆除伤口缝合线，吻合血管，并于伤口周围滴注利多卡因进行抗痉挛处理，同时用低分子肝素盐水纱布湿敷伤口，或采取指端放血、拔甲放血处理，若经保守治疗无效，则需在术后24 h内急诊探查患者血管情况[8]。动态观察患者再植指体血循环稳定情况，根据患者恢复情况指导其展开术后早期下床活动，积极做好康复训练，出院前叮嘱其术后6～8周来院复查，根据X线片结果酌情拔除克氏针[9]。

1.3 观察指标及评价标准

（1）术后断指再植恢复情况：比较两组术后断指成活率及一期愈合率。成活的判断标准为，断指接上指体后，指头通血变红润，如果1周后还是色泽红润，饱满，有温度，毛细血管反应较好，伤口没有明显感染，没有明显发黑、变干，则表示指成活。（2）术后相关指标：术后6个月，观察比较两组患者指甲长度、两点辨别觉与远端指间关节活动度，其中两点辨别觉根据“英国医学会”制定相关标准进行，即在患者闭目情况下，用分开的双指规对两点皮肤加以刺激，若存在两点感觉，则缩短两指规距离，直至患者自述一点感觉[9]。（3）术后并发症：比较两组术后并发症，包括感染、指甲畸形及血管危象。

1.4 统计学处理

采用SPSS 20.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，术后相关指标等采用独立样本t检验，计数资料以率（%）表示，并发症发生率等采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后断指再植恢复情况比较

术后发现，甲组断指再植成活率为71.43%，乙组成活率为95.24%，乙组成活率高于甲组（P＜0.05），同时乙组断指一期愈合率显著高于甲组（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后断指再植恢复情况比较[例（%）]

2.2 两组术后相关指标比较

术后6个月，乙组指甲长度长于甲组，远端指间关节活动度显著大于甲组，两点辨别觉显著短于甲组（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者术后相关指标比较（±s）

表2 两组患者术后相关指标比较（±s）

组别 指甲长度（mm）两点辨别觉（mm）远端指间关节活动度（°）甲组（n=21） 11.88±2.12 7.49±0.73 45.21±3.12乙组（n=21） 14.34±2.71 4.62±0.32 62.05±4.33 t值 3.276 16.501 14.560 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组术后并发症比较

术后，甲组并发症发生率为28.57%，较对照组的4.76%高（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后并发症比较

3 讨论

有研究指出，人手指的背侧静脉是从甲根逐步向中心上升的，而且在远侧指间关节或者在稍远的地方汇聚成1～2条干静脉，一般末节指腹两侧均有静脉，因此，针对部分基层医院显微镜放大倍数普遍不高的背景，临床末节断指再植血管与神经吻合的最佳解剖区定在患者远侧指间关节到指甲中1/3稍远区[10-11]。但因患者手指外伤断指诱发原因与病情复杂多变，加之个体解剖差异性影响，造成断指再植手术中并不能准确找到合适血管，即使手指静脉回流主要集中于手指背侧静脉，但是由于末节指体背侧的结缔组织非常紧密，且静脉管经相对比较细，加上末节掌侧静脉血管管径较粗而管壁薄，在末节离断之后，其远端掌侧静脉因为无血液充盈，难以寻找，因此，在末节断指再植术中，如果要构建掌侧静脉回流，同仅仅吻合背侧静脉或吻合掌侧静脉等手术处理方法相比，选择远侧动脉静脉化来吻合近端掌侧动脉处理法具有一定解剖优势，应用效果更好，不仅能将无法采取动脉吻合的手指同复合组织离断伤手指实现再植和再造，还能建立起良好的血液回流通路，从而最大限度减少了术后指体肿胀情况的出现[12-13]。

故本次研究中，乙组患者均被给予指动脉静脉化处理，结果显示，该组患者术后断指成活率与一期愈合率分别为95.24%、90.48%，均显著高于接受常规单纯静脉吻合的甲组患者的71.43%、61.90%（P＜0.05），且经术后6个月，乙组患者断指再植术后指甲长度长于甲组，远端指间关节活动度大于甲组，两点辨别觉显著短于甲组（P＜0.05），且乙组并发症发生率比甲组更低（P＜0.05），这就说明指动脉静脉化处理的整体治疗效果更佳。

总而言之，对于临床末节断指再植手术患者，于术中实施指动脉静脉化处理，不仅可明显提高患者术后断指成活率与一期愈合率，还能尽早改善患者断指关节活动度，并大大减少术后并发症的发生，整体治疗效果显著，值得临床大力推广应用。