张益龙

内镜下逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是一种治疗胆管疾病的微创手术，由于老年患者体质较弱，对外界强烈的刺激耐受力较差，因此对麻醉要求较高，临床常选择丙泊酚复合舒芬太尼对ERCP老年患者进行麻醉[1-2]。丙泊酚和γ-氨基丁酸（GABA）受体结合产生麻醉镇静效果，舒芬太尼通过作用于μ受体产生镇痛作用，但舒芬太尼会通过抑制中枢交感神经冲动，增强迷走神经的传入信号，导致支气管收缩，引发呛咳反应，使血流动力学波动较剧烈，影响手术效果[3-4]。盐酸羟考酮可激动ERCP老年患者μ受体和κ受体，可有效镇痛、舒张支气管平滑肌，或许可稳定血流动力学。因此本文就盐酸羟考酮复合丙泊酚应用于ERCP老年患者的效果展开探讨，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取福建医科大学附属龙岩第一医院2018年4月-2020年6月进行ERCP治疗的83例老年患者，纳入标准：（1）行ERCP治疗；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）年龄＞60岁；（4）无免疫系统等严重疾病。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）装有心脏起搏器；（3）合并影响血流动力学的瓣膜病；（4）药物过敏；（5）严重呼吸睡眠暂停。按照计算机分组法分为对照组（n=41）和观察组（n=42）。对照组男22例，女19例；年龄61～76岁，平均（69.92±7.21）岁；ASA分级：Ⅰ级21例，Ⅱ级20例。观察组男22例，女20例；年龄62～75岁，平均（67.42±5.02）岁；ASA分级：Ⅰ级23例，Ⅱ级19例。两组上述资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

两组均术前禁食，采取俯卧位，于上肢建立外周静脉通路，静脉滴注醋酸钠林格注射液（晋城海斯制药，国药准字H20100138，规格：500 ml）用量为6 ml/（kg·h）并常规监测生命体征，均由同一麻醉医师进行麻醉。

观察组给予盐酸羟考酮注射液复合丙泊酚注射液进行麻醉，静脉推注盐酸羟考酮注射液（萌蒂制药，国药准字 J20180002，规格：1 ml∶10 mg）0.1 mg/kg和丙泊酚注射液（国瑞药业，国药准字H20040079，规格：10 ml∶0.1 g）2 mg/kg 诱导麻醉，再以丙泊酚注射液2 mg/（kg·h）进行麻醉维持。当麻醉深度值在40以上时插入内镜进行ERCP，退镜时暂停丙泊酚泵入。

对照组给予枸橼酸舒芬太尼注射液复合丙泊酚注射液麻醉，静脉推注枸橼酸舒芬太尼注射液（人福药业，国药准字 H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.3 μg/kg和丙泊酚注射液2 mg/kg诱导麻醉，再以丙泊酚注射液2 mg/（kg·h）进行麻醉维持，后续步骤同观察组。

两组均观察至出院。

1.3 观察指标及评价标准

比较两组手术情况、血流动力学和不良反应。（1）手术情况：记录苏醒时间及丙泊酚用量。（2）血流动力学：选择心电监护仪（PM-9000）记录用药前（T0）、内镜通过咽部时（T1）、胆道取石时（T2）、退镜时（T3）的心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）水平。（3）不良反应：观察术中术后呛咳、心动过缓、恶心呕吐、低血压等发生情况。

1.4 统计学处理

数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验；计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

观察组苏醒时间早于对照组，丙泊酚用量少于对照组（P＜0.05），见表 1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

组别 苏醒时间（min） 丙泊酚用量（mg）观察组（n=42） 5.72±1.55 128.76±14.63对照组（n=41） 6.38±1.31 167.84±15.93 χ2值 2.097 11.633 P值 0.039 ＜0.05

2.2 两组血流动力学比较

两组T1、T2、T3的HR、SBP、DBP水平均低于T0，观察组T1、T2、T3的HR、SBP、DBP水平均显著高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组血流动力学比较（±s）

表2 两组血流动力学比较（±s）

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表2（续）

表2（续）

2.3 两组不良反应比较

观察组不良反应发生率为7.14%，显著低于对照组的24.39%（P＜0.05），见表3。

表3 两组不良反应比较[例（%）]

3 讨论

ERCP是治疗胆胰疾病手段之一，主要实施对象为老年人，手术容易对患者咽部、食管和肠道造成刺激，导致心血管系统大幅度波动，且大部分老年人身体并发有多种慢性系统性疾病，对外界刺激更敏感，因此需要采取合适的麻醉方案缓解手术对机体造成的损伤[5-6]。丙泊酚复合舒芬太尼作为临床最常用的麻醉药物，其中丙泊酚可影响ERCP老年患者甘氨酸抑制神经系统活动，舒芬太尼可激动μ受体发挥镇痛效果，但其舒芬太尼含有的枸橼酸会导致胸壁肌张力增强，引起刺激性气道梗阻，引发呛咳等不良反应，影响患者预后[7-8]。盐酸羟考酮能与外周κ受体反应达到镇痛效果且对咳嗽中枢有一定的影响，有助于避免ERCP老年患者呛咳等情况发生，减少不良反应，提高用药安全性。

血流动力学是指血液在心血管系统中流动的力学，主要观察血流量、血流阻力和血压的关系，HR、SBP、DBP可充分体现血流动力学变化情况，波动范围越大说明血流动力学越不稳定[9-11]。由于老年人体质较弱，心脑血管储备功能降低，当麻醉深度不够强时医生在进行相关手术操作时容易刺激机体出现应激反应，引起血流动力学波动[12-13]。观察组T1、T2、T3的HR、SBP、DBP水平均显著高于对照组（P＜0.05），说明盐酸羟考酮复合丙泊酚可维持ERCP老年患者血流动力学稳定，田立刚等[14]研究认为盐酸羟考酮为阿片类镇痛药，能明显抑制插内镜、手术操作导致的过度应激反应，维持血流动力学稳定。因为丙泊酚通过和GABAA受体的β亚基反应，提升GABA诱导的氯离子电流而产生镇静催眠作用。盐酸羟考酮进入体内可快速达到浓度峰值且作用时间长，生物利用度高，能进入脑脊液中，药效作用更强，所以可减少给药量，进而对呼吸、循环系统及血流动力学影响较小。盐酸羟考酮对μ受体作用较弱，能预防中枢受体兴奋导致的呼吸抑制，避免心率血压大幅度波动，同时可激动κ受体缓解内脏痛和减轻对血流动力学的影响，这与刘磊等[15]研究结果一致。

观察组苏醒时间早于对照组，丙泊酚用量少于对照组（P＜0.05），说明盐酸羟考酮复合丙泊酚应用于ERCP老年患者可改善手术情况。因为丙泊酚通过和GABA受体的β亚基反应，提升GABA诱导的氯离子电流而产生镇静催眠作用。盐酸羟考酮可作用于中枢神经系统，激活中枢神经系统突触前神经末梢细胞膜阿片受体达到镇痛目的，镇痛效果更好，其生物利用度高，因此能减少丙泊酚的用量，缩短苏醒时间。同时盐酸羟考酮脂溶性低，能利用主动转运到达脑脊液，增强药效，提高镇痛镇静效果，减少丙泊酚用量[16]。

观察组不良反应发生率为7.14%，显著低于对照组的24.39%（P＜0.05），说明盐酸羟考酮复合丙泊酚应用于ERCP老年患者安全性高。因为盐酸羟考酮是一种半合成阿片类药物，可直接作用于延髓的咳嗽中枢减少呛咳发生，张科等[17]在研究中表明，由于盐酸羟考酮能够直接作用于κ受体，因此也不会出现呛咳情况。盐酸羟考酮通过刺激κ受体，松弛胃肠道平滑肌，减少恶心呕吐等胃肠道反应发生。盐酸羟考酮通过对κ受体作用还能降低呼吸抑制和躁动的发生，同时盐酸羟考酮还能通过主动转运进入脑脊液中使药效作用更强，对血液流动性影响较小，因此低血压、心动过缓发生情况少。

综上所述，盐酸羟考酮复合丙泊酚可稳定ERCP老年患者的血流动力学，改善手术情况且安全性高。