钟林岐

重症肺炎是指在肺炎病程中，除具有常见呼吸系统症状外，还合并呼吸衰竭和其他系统受累表现的危重阶段，其在老年人群中发病率较高[1]。老年重症肺炎发病急且病情进展速度快，若不及时控制，会引起器官衰竭，甚至危及生命。目前临床上对于老年重症肺炎的治疗方法主要采用传统机械通气，其可改善患者机体缺氧，但容易加重患者肺损伤，严重影响患者预后。因此安全有效的治疗方法对于改善老年重症肺炎患者预后具有重要临床价值。肺保护性通气治疗能够根据患者个体病情调整气道压，采用小潮气量，减轻肺损伤[2]。乌司他丁是一种广谱水解酶抑制剂，可改善肺缺血再灌注损伤。基于此，本研究拟通过临床对照，探讨乌司他丁联合肺保护性通气治疗老年重症肺炎的效果，主要包括对患者肺功能、血气指标及血清C反应蛋白（CRP）、白介素-6（IL-6）、降钙素原（PCT）水平等指标的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取广州市中西医结合医院2020年1月-2021年3月110例老年重症肺炎患者。诊断标准：参照文献[3]《医院获得性肺炎及呼吸机相关性肺炎诊治指南解读》中关于老年重症肺炎的诊断标准。纳入标准：（1）符合上述诊断标准；（2）年龄在60岁以上；（3）未曾正规使用抗菌药物。排除标准：（1）免疫性疾病史；（2）住院期间出现败血症、肺气肿；（3）合并心、肝、肾功能疾病；（4）对本研究使用的药物过敏。按照简单随机数字表法分为对照组和观察组，各55例。对照组中，男30例，女25例；年龄65～83岁，平均（74.55±2.33）岁；医院获得性肺炎7例，社区获得性肺炎48例。观察组中，男31例，女24例；年龄64～83岁，平均（74.50±2.30）岁；医院获得性肺炎8例，社区获得性肺炎47例。两组性别、年龄、重症肺炎类型对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属同意参与。

1.2 方法

对照组给予传统机械通气治疗。患者入院后进行常规抗感染、祛痰治疗及营养支持，使用PB840型呼吸机（北京瑞仁康科技有限公司），潮气量10 ml/kg，呼气末正压10 cmH2O，呼吸频率13次/min，呼吸比1∶1.5～1∶2.5，尽量保持患者自主呼吸。

观察组给予乌司他丁联合肺保护性通气治疗，行肺保护通气策略，潮气量6 ml/kg，呼气峰压21 cmH2O，根据P-V曲线确定合适的最佳呼气末正压，呼吸频率20次/min，呼吸比1∶1.5～1∶2.0，并给予乌司他丁（生产厂家：常州天普制药有限公司；国药准字H19990131；规格：10万U），取10万U乌司他丁本品溶入20 ml 0.9% 氯化钠溶液中，静脉推注，2次/d，治疗5 d。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效。按以下标准评定疗效，显效：临床症状消失，X线片显示肺病变区好转；有效：临床症状明显改善，X线片显示肺病变区部分好转；无效：未达上述标准。总有效率=显效率+有效率。（2）肺功能，采用肺功能仪检测两组治疗前后第1秒用力呼气容积、用力肺活量、最大呼气流速。（3）血气指标，采集患者动脉血比较动脉血氧分压和氧合指数，氧合指数为动脉血氧分压和吸入气体氧含量的比值。（4）炎症水平，于治疗前后采集两组患者空腹静脉血 5 ml，3 000 r/min，离心 5 min，取上层清液，使用酶联免疫吸附法检测IL-6水平，免疫比浊法检测CRP水平，电化学发光法检测PCT水平。（5）记录两组机械通气时间、住院时间、死亡率。

1.4 统计学处理

本研究数据录入SPSS 22.0软件中分析，计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，计量资料用（±s）表示，采用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治疗总有效率高于对照组（P＜0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组肺功能比较

与治疗前相比，治疗后两组第1秒用力呼气容积、用力肺活量、最大呼气流速均升高，观察组高于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组肺功能比较（±s）

表2 两组肺功能比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

组别 第1秒用力呼气容积（L） 用力肺活量（L） 最大呼气流速（L/s）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组（n=55） 1.26±0.17 1.99±0.29* 1.75±0.22 2.68±0.37* 3.37±0.40 4.72±0.57*观察组（n=55） 1.25±0.15 2.49±0.32* 1.76±0.23 2.88±0.49* 3.39±0.41 6.97±0.63*t值 0.327 8.586 0.233 2.416 0.176 3.657 P值 0.744 0.000 0.816 0.017 0.825 0.006

2.3 两组血气指标比较

与治疗前相比，治疗后两组动脉血氧分压和氧合指数均升高，观察组高于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组血气指标比较[mmHg，（±s）]

表3 两组血气指标比较[mmHg，（±s）]

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

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2.4 两组炎症水平比较

与治疗前相比，治疗后两组IL-6、CRP、PCT水平均降低，观察组低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 两组炎症水平比较（±s）

表4 两组炎症水平比较（±s）

*与本组治疗前比较，P＜0.05。

?

2.5 两组机械通气时间、住院时间、死亡率比较

观察组机械通气时间、住院时间短于对照组，死亡率低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 两组机械通气时间、住院时间、死亡率比较

3 讨论

重症肺炎的发病机制目前尚不明确，有研究认为其多与细菌感染、环境污染、免疫力低下、吸烟等有关[4]。由不同病因、在不同场合导致的细支气管或肺泡炎症，有着相同的病理过程，发展到一定阶段均可恶化成重症肺炎，威胁患者生命。传统的机械通气治疗会导致患者出现呼吸机所致肺损伤，加上老年患者自身顺应性较差和气道退行性病变，会加重肺炎病情，治疗期间出现呼吸机依赖情况，使治疗结果受限[5]。由此可见，寻求有效的治疗方式是解决当前问题的关键。

肺保护性通气治疗采用最佳呼气末正压和小潮气量，保持气道平台压的稳定性，避免患者出现呼吸机所致肺损伤。合适水平的呼气末正压是治疗重症肺炎的重要手段，其可消除肺泡复张产生的剪切力，同时增加功能残气量，改善低氧血症[6]。肺保护性通气在治疗过程中根据患者病情的变化调整呼气末正压，对患者心排量不产生影响。乌司他丁是从正常男性尿液中提取的一种糖蛋白，具有广谱抑酶作用，可有效改善微循环[7]。余让辉[8]在一项研究中证实，乌司他丁可有效提高循环中的皮质醇含量，具有稳定溶酶体膜、抑制心肌抑制因子生成的作用，可有效改善患者预后。

本研究结果显示，观察组治疗总有效率高于对照组，治疗后观察组第1秒用力呼气容积、用力肺活量、最大呼气流速、动脉血氧分压和氧合指数均高于对照组（P＜0.05），表明乌司他丁联合肺保护性通气治疗可有效改善老年重症肺炎患者肺功能和血气指标，进而提高临床疗效，与付明倜等[9]研究结果相符。分析其原因在于，肺保护性通气采用的小潮气量即可维持患者血氧分压正常，同时降低了气道内压力，避免出现肺损伤及加重肺损伤；最佳呼气末正压可使肺泡在呼吸过程中持续开放，有效改善氧合；乌司他丁作为一种蛋白酶抑制剂，降低了中性粒细胞释放，可改善肺的缺血再灌注损伤，减少自由基的释放，进而改善机体及肺脏氧合，改善患者肺功能[10]。

本研究结果还显示，治疗后观察组IL-6、CRP、PCT水平低于对照组，观察组机械通气时间、住院时间短于对照组，死亡率低于对照组（P＜0.05），表明乌司他丁联合肺保护性通气治疗可有效降低老年重症肺炎患者炎症反应，降低死亡率，缩短机械通气时间和住院时间，与茹晃耀等[11]研究结果相符。分析其原因在于，血清IL-6、CRP是判断机体炎症的敏感指标，当机体受感染时，其水平会显著升高；PCT是降钙素的前肽，机体出现细菌感染时，其水平会在短时间内迅速升高，刺激炎症因子表达，IL-6、CRP、PCT水平越高表明患者肺炎程度越重。现代药理学研究表明，乌司他丁可通过抑制酶的活性，抑制炎性因子表达，减轻炎症反应，缓解充血和渗出现象；还可通过抑制氧自由基的产生，提高白细胞计数，抑制血小板释放活性物质，进一步控制重症肺炎病情进展[12-13]。

综上，乌司他丁联合肺保护性通气治疗可有效改善老年重症肺炎患者肺功能和血气指标，抑制炎症反应，降低死亡率，有效提高临床效果。