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静脉溶栓治疗急性脑梗塞患者的临床进展

2022-03-21蒋玉明

中国典型病例大全 2022年3期
关键词:急性脑梗塞阿替普酶尿激酶

蒋玉明

摘要:急性脑梗塞(ACI)是临床常见脑血管疾病之一,采取早期溶栓是迅速恢复血管再通,改善患者预后的有效方式。目前临床常用静脉溶栓药物包括重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)、尿激酶等,不同治疗方式具有不同的临床效果。因此本文就静脉溶栓治疗ACI患者的临床进展做一综述,旨在日后临床使用静脉溶栓治疗ACI提供一定的理论依据。

关键词: 急性脑梗塞;静脉溶栓;尿激酶;阿替普酶;瑞替普酶

【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026(2022)03--01

急性脑梗塞(ACI)是临床常见病症,近年来,随着我国人口老龄化不断加剧,我国脑血管疾病患病率呈逐年上升趋势,在临床所有的脑血管疾病当中,脑梗塞占比约为75%左右,而发生脑梗死之后发生偏瘫比率十分高,约为80%[1]。ACI具有起病急、进展迅速等特点,若不尽早采取有效的治疗措施,极易增加疾病病死率,威胁患者生命安全。在疾病发病早期,及时进行静脉溶栓治疗是快速恢复血管再通、改善患者预后的重要方式[2]。但研究显示,我国仅有少部分患者接受静脉溶栓治疗,远低于其他发达国家平均水平[3]。主要是源于患者就诊意识不强,延误溶栓时间,除此之外,虽国内外均有规范静脉溶栓治疗指南,但因患者发病时常伴不同病史与高危因素,存在一定的差异[4]。故本文就静脉溶栓治疗ACI患者的临床进展做一综述。

1静脉溶栓治疗适应症与禁忌症

适应症:①美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)≥4分;②确诊为ACI,发病至静脉溶栓治疗开始时间<3h;③患者年龄在18~80岁;④头颅CT等影像学检查排除颅内出血[8]。

禁忌症:①存在颅内出血或外伤;②口服抗凝药治疗且国际标准化比值>1.5;③近3个月存在缺血性脑梗死史等;④伴出血风险大的相关病症;⑤发病时间无法确定;⑥收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg;⑦血糖<2.7mmol/L或>22.2mmol/L;⑧發病前48h内使用肝素钠,且活化部分凝血酶原时间延长[6]。

2静脉溶栓时间窗

静脉溶栓治疗对ACI患者至关重要,在症状发生后接受静脉溶栓药物时间越短,治疗效果越佳。目前获得全世界认可的静脉溶栓治疗时间窗为3h内,而对于4.5h时间窗尚无统一理论。李萍、胡文霞[7]等人研究分析,ACI患者发病后不同时间窗接受rt-PA静脉溶栓的临床效果,结果显示,在2种不同时间窗下使用rt-PA进行静脉溶栓治疗ACI,均能有效改善患者神经功能;<3h之内溶栓的临床疗效优于3~4.5h。

3静脉溶栓药物选择

3.1尿激酶

尿激酶是一种从机体尿液中提取出的糖蛋白类物质,可有效地溶解血栓,促使脑组织供血迅速恢复,同时可改善局部氧化应激状态。相关研究显示,尿激酶还可提升血管中二磷酸腺苷(ADP)酶活性,抑制血小板异常聚集,进而预防血栓形成。杨李[8]等人研究显示,对ACI患者给予通脉颗粒联合尿激酶溶栓治疗,结果显示,通脉颗粒与尿激酶溶栓联合使用可提升疗效,减轻神经功能缺损程度。周慧杰、刘丽[9]等人研究激酶与rt-PA联合用于静脉溶栓治疗ACI,结果显示,激酶联合rt-PA静脉溶栓治疗ACI可减轻患者血管内皮损伤,改善氧化应激指标。

3.2  阿替普酶

阿替普酶是目前治疗ACI静脉溶栓常用药物,是一种重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA),具有较高的特异性,且半衰期长。阿替普酶具有较高的特异性,可有效亲和梗死处纤溶酶,以此促进纤溶酶产生复合体,进而迅速再通梗死区,经过下降侧支循环阻力,促使微循环恢复,以此抑制血小板在血管中聚合,达到治疗脑梗塞目的。李康睿、叶民[10]研究显示,对ACI患者给予丁苯酞联合阿替普酶治疗,结果显示,将阿替普酶与丁苯酞联合应用于ACI患者治疗中,可显著提升临床效果,改善梗死面积,促进其神经功能恢复。

3.3  瑞替普酶

瑞替普酶是第三代溶栓药物,可迅速进入血凝块内部,提升溶栓速度。瑞替普酶相较于传统溶栓药物明显延长,故会强化对机体纤维蛋白的特异性,同时也可提高纤溶酶原活化剂抑制物耐受性,进而进一步提升药物治疗效果,提高动脉血栓溶解效率。相关研究显示,瑞替普酶作为rt-PA的缺失突变体,可延长瑞替普酶半衰期,将其作用于AMI患者中,可进一步提升治疗效果,促进其神经功能恢复。刘华、崔秀卿[11]等人研究结果显示,银杏达莫联合丁苯酞及瑞替普酶能减轻ACI患者炎症反应,调节血浆纤维蛋白溶解系统功能,清除体内氧自由基及提高抗氧化酶活性,恢复患者的神经功能。冯新春、高磊[12]等人研究显示,对急诊科脑梗死患者分别给予瑞替普酶与阿替普酶,结果显示,治疗后,瑞替普酶与阿替普酶在治疗脑梗死上安全性相似,但瑞替普酶在改善患者神经功能与凝血功能作用更为现象,价格适宜,具有较高的血管再通率。

4 ACI静脉溶栓卫生经济学

卫生经济学评价是从经济学角度进行评价,主要目的为考察静脉溶栓治疗方案对ACI经济学价值,为卫生医院的优化配置提供决策辅助。成本-效果分析是卫生经济学评价最常用的一种方式,成本-效果分析的目的在于寻找达到某一治疗效果时成本最低的治疗方案,即在成本与效果之间寻找一个最佳的平衡点,而成本-效果比将两者进行有机联合,其表示单位效果所花费的成本,比值越小则表示达到某一治疗效果时所需费用越低。李晓华[13]等人研究显示,注射用重组人尿激酶原的治疗效果与注射用阿替普酶相似,且尿激酶原总费用略低,具有应用推广价值。刘琼[14]等人研究显示,瑞替普酶治疗AMI效果好,不良事件少,且药物经济学效果最好。

5小结

ACI是临床常见脑血管疾病,具有较高的患病率、致死率,动脉粥样硬化斑块、血管内皮损伤、血栓形成等均导致ACI的发生、发展。而静脉溶栓是治疗ACI有效方式,临床应明确静脉溶栓治疗适应症、禁忌症,尽早进行静脉溶栓治疗。目前有三代溶栓药物,第一代以尿激酶为代表,可有效地溶解血栓,在全球均有使用;第二代主要以rt-PA为代表,具有纤维蛋白选择活性,但对全身纤溶系统影响较小,其中阿替普酶是目前治疗ACI的标准用药,其适用范围远未穷尽,其适应症将获得继续拓展;以瑞替普酶为代表的第三代药物在ACI治疗中已崭露锋芒,极易成为阿替普酶替代品。而在ACI发生后3h内给予静脉溶栓治疗,可有效促进血管再通,改善血液高凝状况,同时发挥抗纤维蛋白作用,促使局部脑组织氧化应激改善,恢复患者神经功能。在日后临床可进行更多前瞻性研究,以获得静脉溶栓对ACI影响更有利的依据。

参考文献:

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[2]黄红娟,王增军,田作蓉,等. 尤瑞克林联合静脉溶栓治疗急性脑梗塞的临床疗效及对血浆血小板、D-D、Fg水平的影响[J]. 现代生物医学进展,2019,19(6):1156-1159.

[3]刘贞仔,刘翰文,古贱秀,等.急性脑梗死静脉溶栓中微信APP工作平台软件系统的应用研究[J].重庆医学,2021,50(7):1208-1211.

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[6]韩永莉,夏盈峰,李敏,等.不同剂量替奈普酶与阿替普酶静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的Meta分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2019,27(1):19-24,29.

[7]李萍,胡文霞,翟宏江.急性脑梗死患者发病后不同时间窗内接受静脉溶栓治疗的疗效比较[J].神经损伤与功能重建,2020,15(2):114-115.

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[9]周慧杰,刘丽,董志军.尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂联合用于静脉溶栓治疗急性脑梗塞对患者死亡蛋白激酶1、血管内皮功能影响[J].四川医学,2019,40(10):1050-1054.

[10]李康睿,葉民.丁苯酞联合阿替普酶溶栓治疗急性脑梗死的临床效果及血清炎症因子的变化[J].山西医药杂志,2019,48(19):2347-2349.

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[12]冯新春,高磊. 急诊科应用瑞替普酶与阿替普酶治疗对脑梗死患者神经功能及凝血功能的影响研究[J]. 山西医药杂志,2021,50(11):1831-1834.

[13]李晓华,王佩园,冯宗斌,等. 注射用重组人尿激酶原与注射用阿替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死的成本-效果分析[J]. 临床药物治疗杂志,2017,15(4):35-38.

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