黄国平，肖翔

（广州市番禺区中心医院 行政办，广东 广州 511400）

自X射线被发现以来，已广泛应用于安检、诊疗、检测等多个领域，其中医疗领域的应用尤为深入。由于X射线的应用存在一定的危害性，医疗机构为加强放射诊疗设备或工作场所的管理，除需严格遵守《职业病防治法》《放射性污染防治法》《放射性同位素与射线装置安全和防护条例》《放射性药品管理办法》《放射诊疗管理规定》等相关法律法规外，还需深入学习、理解《三级综合医院评审标准（2011年版）》（如条款6.9.4.3要求加强特殊装备（如高压容器、放射装置等）技术安全管理）、《三级医院评审标准（2020年版）》（如第二章的临床服务质量与安全管理的九十四至九十六点要求开展放射诊疗工作应有明确的制度、规范和流程）等医疗机构管理办法并落实。然后，由于放射诊疗设备或工作场所具备种类多、分布广等特点，并且由于包含人、财、物的管理，因此涉及到设备科、医务科、后勤保障科、人力资源科、财务科等多个职能科室，以及使用设备或工作场所的多个临床科室，因此确实存在一些急需改进的管理问题。强化管理才能提升医疗服务水平，医疗机构提升辐射防护及放射诊疗管理水平的需求迫在眉睫、势在必行。

1 存在问题

1.1 工作人员专业知识不足

基于对辐射防护及放射诊疗认识不到位，除做好自身防护外，缺乏做好其他环节的管理工作的主观能动性，以至于未能主动了解行业新动态，而是停滞于自行研究法规后闭门造车等原因，职能科室的管理人员、临床科室的使用人员的专业知识面均存在较大短板，使辐射防护及放射诊疗管理工作不到位，各项工作难以在确保合法合规的同时，科学准确地保障医疗人员的职业安全及病患的诊疗安全，使病患在接受放射诊疗服务时，各类人员均尽量少地接触射线、核素。

1.2 制度未能满足实际管理需求

医院计划引进新的放射诊疗设备或工作场所时，需要根据射线装置、非密封放射性物质、放射源的类别或等级，开展核技术应用项目环境影响评价（下文简称环评）、放射诊疗建设（扩建）项目职业病危害放射防护预评价（下文简称预评价）、核技术应用项目竣工生态环境验收（下文简称环评验收）、放射诊疗建设（扩建）项目职业病危害控制效果放射防护评价（下文简称控评）等工作，然而限于职能科室的辐射防护及放射诊疗管理人员配置不足，医院往往根据委托办理上述手续的机构提供的制度清单临时编制辐射防护及放射诊疗管理相关工作制度。但是，基于此模式下编制的各项制度，不仅内容欠完善，部分条款滞后于行业法规的调整，而且由于缺乏相关职能科室及临床科室的研究探讨，往往条款内容空泛而无法落实，不能满足实际管理需求以至于使用人员无法认可并遵守而流于形式。

1.3 职能科室间工作交接有延误

根据放射诊疗设备或工作场所的全生命周期管理的概念及内涵，其生命周期包括预算论证、立项、机房图纸及防护方案设计、人员资质及职业健康管理、环评备案（针对Ⅲ类射线装置，Ⅳ、Ⅴ类放射源）或环评（针对Ⅱ类射线装置，Ⅰ至Ⅲ类放射源，各等级非密封放射性物质的工作场所）、预评价、机房及防护设施建设、放射诊疗设备及配套的质控或防护设备的采购、放射诊疗设备的安装调试、《辐射诊疗许可证》增项及环评验收（类别同上述环评）、控评及《放射诊疗许可证》增项、资产台账管理、运行及维护、年度监测及院内监管、核技术项目年度评估、放射诊疗设备报废或工作场所停用并在《辐射诊疗许可证》《放射诊疗许可证》注销等过程，期间包含人、财、物的管理，因此涉及到设备科、医务科、后勤保障科、人力资源科、财务科等多个职能科室。然而，由于各科室间的分工存在交叉重叠，例如设备科较为熟悉机房防护要求，因此需负责设计防护方案，而防护方案属于机房图纸的一部分，因此设备科需要将防护方案提供给后勤保障科用于设计机房图纸；又比如针对人员资质管理，放射工作人员需持有医师/技师执业证书、专业技术职称证、放射工作人员证、医用设备上岗证、环保及卫生培训证等，而上述证件分属于医务科、人力资源科管理，种种类似情况常见于放射诊疗设备或工作场所的生命周期管理中，在进行各环节的交接过程中，将直接导致延误情况的发生，对项目的实施进度及管理质量均有实质不利影响。

1.4 职能科室与临床科室的联系不够紧密

实际工作中，职能科室与临床科室往往仅立足于本位思考，即职能科室只关注制度的编制工作，同时寄希望于临床科室能主动学习制度内容并严格执行；而临床科室则更为关注自身防护措施是否到位，各类放射诊疗工作的开展是否导致自身接受到不必要的放射照射而影响职业健康。职能科室与临床科室的脱节，以及职能科室重点履行事务职责而对监督职责履行不到位，导致制度条款成为空谈，流于形式化成为必然。

1.5 病患防护安全、应急预案及应急演练等环节欠缺科学管理

相对于日益增长的放射诊疗需求，放射诊疗设备的新增配置由于需经历较长时间的预算、论证、采购、安装等工作，往往存在一定的时间滞后性，而在放射诊疗设备配置滞后于使用需求的时间内，医护人员出于提高诊疗速度的目的，以及对病患防护安全知识掌握不熟练、对病患防护安全意识不到位的原因，在实际诊疗过程中未能严格按要求给予病患足够的防护用品，同时职能科室针对此类情况也欠缺建章立制、监管抽查、违规惩处等机制。

另一方面，医院虽制定有放射事件应急预案，但内容比较粗放，不仅未能按照放射源、非密封放射性物质、射线装置的危害特点制定具备针对性的不同预案，而且应急演练的次数和预设场景的类型、复杂度均有所不足，致使应急演练结果难以实质指引应急预案的优化完善。与此同时，针对实战应急演练对放射诊疗工作的正常开展造成影响的情况，未能尝试采用桌面演练、功能演练等既能满足演练需要，又对临床影响相对较小的科学可行的演练办法。

2 管理办法

为加强辐射防护及放射诊疗管理，经研究认为，必须在理权责、明分工的基础上，通过建章立制、强化职能、加强联系、紧抓培训、科学管理、重点改进、多层监管等多种手段并行的方式，确保管理到位。

2.1 理清权责、规范流程、明确分工

根据医院职能科室分工及职责情况，对职能科室（医务科、设备科、后勤保障科、人力资源科、财务科）及临床科室的辐射防护及放射诊疗管理权责进行全面梳理，明确并规范从预算论证，到《辐射诊疗许可证》《放射诊疗许可证》注销”的全生命周期管理的细化流程及具体分工，参见图1。

图1 放射诊疗设备或工作场所全生命周期流程及科室分工图

2.2 建章立制、强化职能，加强各部门联系

积极组织相关职能科室的各兼职管理人员“走出去，学进来”，切实掌握行业最新的法律法规、流程标准、管理规定，随后结合医院实际情况、辐射防护及放射诊疗的全生命周期管理的节点要素，在务必确保合法、合规、安全的底线基础上，通过引入“职能科室放管服”的理念，制定以“职能科室抓监管，临床科室主实施，各部门合作建项目”为指导思想的，满足“环保与卫生”各方面管理要求的综合性一体化管理制度——《放射诊疗安全与辐射防护管理办法》，并且在制度中明确各职能科室的职能和临床科室的权利义务，要求职能科室提高相互之间，以及与临床科室之间的联系程度。

2.3 针对性开展培训

除按法规要求落实相关人员参加环保、卫生行政部门的辐射安全与防护培训、放射卫生防护培训并考核合格外，还要求根据各类人员的权责及分工区别，针对性地开展培训。（1）业务培训，对象为职能科室（医务科、放射科）的管理人员，主要培训形式及内容为上级主管行政部门、专业学会组织或专业检测机构组织的辐射防护及放射诊疗管理相关法律法规、审批流程等专题培训。（2）管理培训，主要对象为放射诊疗临床科室的管理人员及使用人员，主要培训形式及内容为医务科、设备科联合组织的《放射诊疗安全与辐射防护管理办法》、病患防护要求等知识宣讲会。（3）常识培训，对象为全院人员，其中主要为非放射诊疗临床科室的医务人员，主要培训形式及内容为通过如腾讯乐享等在线培训小程序组织的放射诊疗设备或工作场所的常识培训，以保障医务人员在科学做好个人防护的同时，避免对辐射的不必要的过分恐慌。

2.4 引入项目制

鉴于放射诊疗设备的配置及工作场所的建设基本以年度为周期，为避免因多人多批次处理放射诊疗设备或工作场所合法合规使用的各项流程所致的人力浪费，特在年度预算的框架下引入专人专责项目制的工作方法，即将各年度预算内的放射诊疗设备及工作场所划定为一个项目，安排专人负责，并且要求负责人员制定项目计划甘特图（见表1），监督各环节按计划实施，并且做好各项目材料的建档管理。

表1 新增放射诊疗设备或工作场所项目计划表

2.5 重点改进病患防护管理、突发事件应急管理的薄弱环节

在针对放射诊疗工作人员及相关护理人员做好相关培训考核工作的基础上，要求职能科室主要从充分开展“定期巡检与不定期抽检”相结合的监督工作、搭架辐射事件应急救援体系、周期性组织多种形式的辐射安全事件应急演练的3个方面予以改进；临床科室主要从强化以病患安全为优先，提高为病患做好安全防护的意识，以及上墙宣教病患防护要求及应急处理流程等方面予以改进。与此同时，职能科室积极对接环保、卫生等上级主管行政部门，请其现场指导。

2.6 多层监管，确保合法合规

根据辐射防护及放射诊疗管理架构，各级架构及人员要充分发挥主观能动性，各司其职，共同监管，齐力保障辐射防护安全有效、放射诊疗合法合规。上级主管行政部门、医院质量与安全管理委员会、医学装备管理管理委员会等院级或以上管理层主要通过监督惩处的手段，严管严抓；设备科、医务科主要通过计划性定期检查与飞行抽查相结合的方式，检查提醒；临床科室主要通过定期自查与使用前检查的方式，落实管理；医学工程师主要通过巡检、维修的方式，保障运行安全。

3 讨论与小结

放射诊疗设备或工作场所的管理，不仅是法律法规、《等级医院评审》的要求，也是医疗机构诊疗安全及有效性的前提条件，是医院管理必须履行的重要职责，其管理绝非枯燥乏味，而是极具内涵及诊疗保障意义。通过实施上述管理办法，确实获得了一定的管理成效，但仍存在两点需循序渐进的改进空间，一是结合HRP管理理念，精细化设计台账作为管理工具（参见表2）；二是以台账为蓝本，引入专用管理系统，通过主页表单、系统弹窗、手机短信、微信日历等提醒手段，落实全生命周期管理工作，改善人工差错率、人工管理的效率较低等情况，借信息化的手段全方位提高管理水平及工作效率。

表2 辐射防护及放射诊疗管理台账