李月 陶四明 魏巍 杨志刚 贾吉 韩明华

锁骨下静脉入路植入起搏器导线因其定位简单、穿刺成功率高，已经成为植入心脏起搏器和除颤器导线最常用的方法。但是，锁骨下静脉通路气胸或血胸及“锁骨下挤压综合征”的发生率明显增加[1—2]。经头静脉通路因其解剖变异较大、直径细小且需要切开分离皮肤等缺点，不适合多根电极导线的植入。腋静脉入路具有头静脉入路的优势且静脉直径较粗大，穿刺并发症低，可供多根电极导线的同时植入，并探究出多种腋静脉穿刺方法[3]，但多因需要造影剂或X 线、超声等辅助等原因，不宜推广。笔者以心脏起搏器植入患者为研究对象，采用体表直角三角形定位法引导腋静脉穿刺，旨在探究该方法的实用性、有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2017年3月至2019年12月在云南大学附属医院心内科住院并具备心脏起搏器植入手术适应证的患者382例。入选标准:①年龄＞18岁，性别不限；②具备心脏起搏器/埋藏式心脏转复除颤器（ICD）植入适应证；③临床资料记录完整者。排除标准:①严重心肺疾病不能耐受手术者；②凝血功能严重障碍、穿刺部位感染及急慢性感染期患者；③孕妇或哺乳期女性；④对局麻药物过敏者。对所有患者均采用体表直角三角形定位法引导腋静脉穿刺技术获得静脉通路，所有手术均由技术成熟的术者完成。本研究经云南大学附属医院伦理委员会批准（审批号:2020110），所有患者均提供书面手术知情同意书。

1.2 临床资料收集 收集患者基本临床信息，如性别、年龄、体重指数（BMI）、主要诊断、置入起搏器类型（单腔、双腔、三腔起搏器，ICD）、穿刺点距锁骨的垂直距离（下文称DE距离）、穿刺成功率、穿刺的次数及手术并发症（包括气胸、血胸、误穿动脉、囊袋血肿、导线断裂、起搏器工作情况等）。

1.3 体表直角三角形定位法引导腋静脉穿刺方法

患者仰卧于手术台上，在连续心电监测下，常规消毒后铺巾，局麻后，先确定A、B、C三点（构成直角三角形）的位置（图1a）:操作者触摸锁骨走形，B 点为锁骨中内1/3处（原锁骨下静脉穿刺定点位置）。然后沿三角胸大肌间沟（肌间沟）作一条直线，确定A、C点，A 点为肌间沟与锁骨交汇点，C 点为肌间沟下缘近腋窝顶点前皮皱处。腋静脉第三段即BC 线上的D 点即为穿刺进针点，针尖指向锁骨上窝，以45～60°角度负压进针穿刺，一般当针尖抵到第一肋骨后，将穿刺针缓慢后退，抽出静脉血即为穿刺成功。如未成功，将穿刺针退至皮下，调整穿刺针方向或角度后再次进针，直至穿刺抽出静脉血。依据此原理及临床实践，本中心设计简易定位三角尺，可协助定位完成穿刺（图1b、c、d）。若穿刺失败，则改为锁骨下静脉穿刺。穿刺成功的定义:注射器可顺畅抽出暗红色血液，且导线植入静脉流畅。第一次即可穿刺成功即定义为首次穿刺成功，若3次仍未穿刺成功或导丝进入不畅、不能穿到腋静脉则定义为穿刺失败。详细定位方法及手术步骤见图1。

图1 体表直角三角形定位法引导腋静脉穿刺及测量示意图

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0软件包对数据进行统计分析，所有数据资料均经方差齐性和正态性检验，计数资料以例（%）表示；计量资料以（±s）表示，两变量间的相关性比较应用Pearson检验。以P＜0.05表示差异有显著性。

2 结果

2.1 基线资料及血管穿刺情况 382例患者中，年龄（70.4±12.6）岁，男性260例（68.1%）。穿刺成功364例，穿刺成功率为95.3%；首次穿刺成功330例，首次穿刺成功率为86.4%；经调整穿刺针位置及角度后再次穿刺成功34例，两次及以上穿刺成功率为8.9%；体表直角三角形定位法穿刺未成功的18例（4.7%）患者改用锁骨下静脉途径穿刺成功，穿刺过程中表现为穿刺针可见回血但导丝送行困难，多次调整均不能成功送入导丝。

2.2 并发症情况 364例使用体表直角三角形定位法穿刺成功的患者中，3例（0.82%）患者误穿动脉，经压迫止血后愈合；2 例（0.55%）患者出现气胸，经胸腔闭式引流后愈合；1例（0.27%）患者因术前合并使用抗凝药物发生囊袋血肿，术后2周经注射器抽吸后愈合；术后随访发现，术后2 周内4 例（1.1%）患者出现电极脱位（包括微脱位），择期行了起搏器电极重置术。18例改穿锁骨下静脉途径患者中，1例（5.56%）患者出现气胸，经胸腔闭式引流后愈合；1例（5.56%）患者出现电极微脱落，择期再次行起搏器电极重置术。

2.3 穿刺点距锁骨的垂直距离体表直角三角形定位法穿刺的患者中DE 距离为（4.574±0.543）cm（图2）。Pearson相关性分析发现，穿刺点距锁骨的垂直距离（DE）与患者BMI具有相关性（P＜0.05）（图3）。

图2 穿刺点距锁骨垂直距离散点图（图中横线值4.574cm 为穿刺点距锁骨垂直距离平均值）

图3 穿刺点距锁骨的垂直距离与BMI相关性散点图

3 讨论

腋静脉穿刺途径因其解剖特点可以避免“锁骨下挤压综合征”、减少血/气胸等严重并发症的发生[4—5]，是替代锁骨下静脉穿刺的重要途径，逐渐得到心脏电生理医生的关注。腋静脉第三段为胸小肌上缘及第一肋外侧缘，其长度为（19.5±4.2）mm，直径为（12.5±2.7）mm[6]，是腋静脉理想的穿刺点[7]。

Nichalls[8]最早提出将腋静脉作为中心静脉穿刺的入路。经过许多国内外学者进行腋静脉穿刺的探索[9—10]，多因需要造影剂或X 线、超声设备辅助等，不适合临床推广。Belott[11]提出腋静脉盲穿法并改良，此方法由于高成功率引起关注，但重复性欠佳，因此，国内外学者都一直进行腋静脉盲穿法的尝试和研究[12—14]。Mehrotra和Rohit[15]以肌间沟为体表标志行腋静脉盲穿法，此方法成功率高达100%，但仅20例患者，样本量小，且该方法用术者的横指测量并固定60°角，忽略了术者手指粗细不同及患者体型差异。Jiang等[16]通过比较浅针与陡针法行腋静脉盲法穿刺，发现浅针盲法穿刺成功率更高，穿刺和导线植入时间更短，且将气胸风险降到最低，有助于反复进行探索性穿刺。但此方法先做囊袋，暴露时间过长，增加感染风险，如穿刺失败需改穿对侧血管时，需要做皮下隧道。

目前腋静脉穿刺方法繁多冗杂，没有统一推广技术方法[3]。本研究以肌间沟、锁骨和喙突为体表标志，重点需确定A、B、C 三点定位（直角三角形三点），A（肌间沟与锁骨交汇点）、B（锁骨中内1/3点，即原锁骨下静脉穿刺定点位置）、C（肌间沟下缘近腋窝顶点前皮皱处），为统一定位方法，本中心设计简易定位三角尺，可协助定位完成穿刺。本研究发现，该方法中穿刺点多位于BC 线上距锁骨下缘垂直距离（即DE 段距离）在3.5～5.5cm 范围内，且DE距离与BMI有明显相关性。由于患者体型差异，穿刺时穿刺点和穿刺角度的选择可稍作调整，体型肥胖患者DE 距离加大，体型瘦小者DE 距离减小。体表直角三角形定位法总穿刺成功率达95.3%，与目前国内外研究各穿刺方法成功率相似。据报道，心脏植入器械导线植入并发症为8% ～12%[17]。本研究使用体表直角三角形定位法穿刺的患者中，共10例患者出现并发症，占2.74%，较报道的并发症发生率低。本研究气胸发生率极低（0.55%），这可能与患者年龄大、体型较瘦，胸壁薄，或穿刺角度的方向过陡等有关。

本研究中18例患者腋静脉穿刺失败的具体情况为，术中按体表直角三角形定位法定位后穿刺针均能探及到腋静脉，9例患者负压回血不流畅，但导引导丝走行困难，反复调整无效而放弃腋静脉途径。另9例患者穿刺针回血通畅，首次送行导引导丝困难，保持原位穿刺点调整针体角度后反复尝试后导丝仍不顺畅，同时穿刺针回血不畅而放弃，再次穿刺腋静脉不能成功。分析这些患者为均术前禁食的患者和/或心力衰竭患者利尿治疗后致容量不足，穿刺针可顺利穿刺到血管壁，由于机体血容量不足，导致真实腋静脉血管腔径减小，加上壁层血管壁受穿刺针向下压迫，使导丝送入血管的空间有限致使困难，同时反复穿刺针尖及导引导丝反复刺激内皮致血管痉挛收缩，增加了再次成功穿刺的难度。因此，建议起搏器患者避免禁饮禁食，避免过度利尿致容量不足，同时建议患者开始手术时30 min内快速补液100～200 ml液体，扩充容量提高中心静脉压力，增大穿刺点血管可用体积，提高首次穿刺成功率，穿刺成功后常规输液速度维持静脉通道。其次术者应规范手术操作，尽量避免交换导丝时穿刺针角度改变，致导丝刺激并反复穿刺致腋静脉痉挛，增加再次穿刺难度，同时加强围手术期管理，减少手术失败及手术并发症等风险。

体表直角三角形定位法引导腋静脉穿刺的优势:①仅需简单体表定位，体表标志清晰；②不需要辅助设备引导，减少患者痛苦及相关费用；③不受患者体位影响，半卧位患者仍可成功穿刺，可用于心力衰竭患者中心静脉置管术；④本中心设计简易定位三角尺，可协助定位完成穿刺，有利于推广使用。