王立冬，谢 迅，郭 野，邱 锴

膝骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)是一种退行性“磨损型”关节炎，是膝关节中最常见的关节病之一，易发人群为50岁以上中老年人［1］。膝关节长期磨损导致关节软骨病变，引起关节肿胀疼痛、粗大，严重者甚至出现膝关节功能障碍以及畸形等不良后果，导致患者日常活动能力以及生活质量等均受到严重影响。

太极集颐养性情、强身健体等多种功能于一体，非常符合人体生理和心理要求。作为一种对关节温和的低强度运动，太极拳使用功能性运动来增强力量、平衡和灵活性，因此，2019年太极被美国风湿病学会强烈推荐为骨关节炎治疗手段［2］。当前已有太极拳对KOA患者治疗效果的系统研究，但存在纳入研究偏少及干预周期较短等缺陷。因此，笔者结合近年来相关报道，收集更多资料，开展太极拳对KOA患者治疗效果的meta分析。

1 研究方法

1.1 文献检索

由2名专业研究人员采用独立双盲方式对PubMed、Cochrane、Embase、Scopus、Web of Science和CNKI等数据库进行检索。检索日期为建库至2021年2月25日。采用主题词加自由词相结合的策略进行检索。外文检索词为:“Tai Chi”“Tai Ji”“Knee Osteoarthritides”“Osteoarthritis，Knee”“randomized controlled trial”和“randomized”等;中文检索词为“太极”“膝骨关节炎”“膝关节骨关节炎”“随机”等。以PubMed为例:

#1 Osteoarthritis，Knee OR Knee Osteoarthritides OR Knee Osteoarthritis OR Osteoarthritides，Knee OR Osteoarthritis of Knee OR Knee，Osteoarthritis of OR Knees，Osteoarthritis of OR Osteoarthritis of Knees

#2 Tai Ji OR Tai Chi OR Chi，Tai OR Tai Ji Quan OR Ji Quan，Tai OR Quan，Tai Ji OR Taiji OR Taijiquan OR T'ai Chi OR Tai Chi Chuan

#3 randomized controlled trial OR randomized OR placebo

#4 #1 AND#2 AND#3

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 遵循PRISMA(Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analy-sis)声明，依照各研究所涉及的PICOS特征，制定文献检索、纳入、筛选和排除标准。(1)纳入研究类型:随机对照实验(RCTs)和聚类随机实验，文献发表语种不限;(2)参与人群类型:为达到meta评价条件，所纳入研究的参与者应是被医学诊断为KOA成年患者，在具体年龄、性别、并存病和所使用的诊断标准方面没有限制;(3)干预类型:干预组为太极拳练习，对照组无额外活动、常规治疗或保守治疗，对太极拳的练习方案无具体限制;(4)结局指标:应至少包括KOA患者疼痛、僵硬或身体功能中的一种。若有可能，将提取关于患者6分钟行走测试及“起立-行走”等运动能力指标作为次要指标。

1.2.2 排除标准 非随机对照试验;综述、描述类文献;重复发表文献;无法获取全文文献。

1.3 数据提取与质量评价

制作数据提取表格，由上述2名检索人员独立提取文献基本信息、纳入研究合格性再证实信息、研究对象特征信息、干预措施信息、结局指标与结果信息，并评价研究质量。以各研究最后一次观测值数据进行提取，出现分歧时，若2人协商仍不能达成一致，请第三方仲裁解决。

根据循证医学研究指南，采取Cochrane系统评价的“偏倚风险评价”工具［12］进行文献质量评价。评价内容包括:随机序列产生、分配隐藏、盲法、结局指标完整性、选择性报告、其他偏倚。在临床试验注册数据库中查找每个试验的研究计划书。若有必要联系原文作者，确定试验实施的具体过程。

1.4 统计分析

采用固定效应模型和随机效应模型计算标准化均数差(SMD)和95%置信区间(CI)表示效应量，并通过分析纳入文献的研究特征，运用I2统计量定量评估研究的异质性。当I2≤50%且P＞0.05时，表示各研究之间的异质性可以接受，使用固定效应模型进行数据分析;反之则使用随机效应模型进行数据分析。经检验发现，各研究间存在异质性，采用随机效应模型。为寻找各研究间的异质性原因，以干预周期和量表类型进行亚组分析。本研究主要运用stata15.0软件包进行统计分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

文献检索和筛查过程如图1。在各数据库共检索出330篇文献，剔除重复文献121篇;通过阅读题目、摘要进行初步筛选后选定文献21篇，进一步对全文进行阅读，剔除重复发表和不符指标文献;最终纳入研究16篇，其中英文文献12篇、韩文文献2篇、中文文献2篇。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献和受试者特征

16项研究共计917名KOA患者，年龄均在45岁及以上。4项研究采用孙氏太极;7项研究采用杨氏太极;4项研究未提及太极拳拳种;7项研究干预周期为12周;4项研究干预周期为12周以上;5项研究干预周期低于12周。练习频率方面，多数研究为2～3次/周不等，只有1项研究练习频率达到5次/周(见表1)。

2.3 方法学质量评价

采用Cochrane协作组的偏倚风险评估工具(见表2)，对纳入研究的随机分配方法、分配方案隐藏、盲法、结果数据完整性、选择性报告研究结果和其他偏倚来源6个指标质量评估。1项研究在随机化过程中采用伪随机方法进行分配，因此为高风险，由于运动干预治疗随机对照实验很难进行施盲，因此纳入全部研究都为高风险，对结果证据质量产生了一定影响。

2.4 太极拳练习干预的meta分析结果

2.4.1 太极拳对KOA患者关节疼痛的影响 16项研究中有15项进行了KOA患者疼痛测试，其中采用WOMAC量表13项、KOOS量表2项。由于WOMAC疼痛量表属于反向结局(分值越低，治疗效果越好)，KOOS量表属于正向结局(分值越高，治疗效果越好)，因此无法将两种不同量表进行合并。考虑到仅有2项研究采用KOOS量表，故研究只对纳入文献较多的WOMAC量表进行效应量合并。合并研究后得到meta分析森林图，结果显示异质性较大(I2＞50%)，故采用随机效应模型(random effect model)，效应量为SMD。最终结果表明总效应量(见图2)(SMD=-0.84、95%CI=-1.10～ -0.58)具有统计学意义(P＜0.05)，说明太极拳练习能有效降低KOA患者的疼痛，但异质性(I2=63.6%)依旧偏大。

表1 纳入文献和受试者特征

表2 纳入研究偏倚风险评估

针对较大异质性，首先进行敏感性分析(见图3)。发现剔除任一研究后，效应量并无较大偏差，故无法通过敏感性分析判断异质性来源。考虑到所纳入研究干预时间跨度较大，为进一步探究较大异质性来源，以干预时间对疼痛指标做亚组分析(见图2)。结果显示:＜12周亚组无统计学意义;12周亚组具有统计学意义，但异质性依然偏大;仅＞12周亚组异质性为中度异质性(I2=44%)，并具有统计学意义(SMD=-1.03、95%CI=-1.44～0.61，P＜0.05)。此外，从亚组分析可以看出，＞12周亚组效应量要好于其他亚组效应量。

图2 不同干预时间对疼痛亚组分析

图3 敏感性分析

2.4.2 太极拳练习对KOA患者关节僵硬的影响 共计13项研究进行了KOA患者关节僵硬度测试。森林图结果显示异质性较大(I2＞50%)，故采用随机效应模型，效应量变成SMD。最终结果(图4)表明总效应量(SMD=-0.79、95%CI=-1.09～-0.48)具有统计学意义(P＜0.05)，说明太极拳可有效降低KOA患者关节的僵硬度，但异质性(I2=73.5%)仍然偏大。上述敏感性分析未提示某一研究对于总体结果的影响很大，因此针对较大异质性，以干预时间进行亚组分析。结果显示:＜12周亚组效应量无统计学意义;12周和＞12周亚组有统计学意义。其中＞12周亚组异质性较好(I2=10.6%)，且效应量要好于其他亚组效应量，但亚组分析依然存在较大的异质性。

图4 不同干预时间对僵硬亚组分析

2.4.3 太极拳练习对KOA患者身体功能的影响 共13项研究进行KOA患者身体功能测试，合并所有研究后得到meta分析森林图。结果显示异质性偏大(I2＞50%)，故采用随机效应模型，效应量变成SMD。最终结果(图5)总效应量(SMD=-0.88、95%CI=-1.19～ -0.57)具有统计学意义(P＜0.05)，说明太极拳练习可有效提高KOA患者关节的功能，但异质性(I2=74.1%)仍然偏大。针对较大异质性，以干预时间进行亚组分析。结果显示:3个亚组均具有统计学意义，且各组合并后效应量接近，效应量随着干预时间的增加而变好，但亚组分析依然存在较大的异质性。

图5 不同干预时间对功能亚组分析

2.4.4 太极拳练习对KOA患者6MWT和TUG的影响 6项研究对KOA患者进行6min步行测试(见图6)，研究表明异质性较大(I2=76.0%)，合并后效应量具有显著性意义(SMD=0.60、95%CI=0.11～1.09，P＜0.05)。结果提示:与对照组相比，太极治疗组对KOA患者6min步行测试的改善较明显。由于该指标纳入研究文献过少，因此这一指标并未进行亚组分析。其异质性来源可能是干预时间、发表年限等。

图6 太极拳对KOA患者6MWT和TUG的影响

共5项研究报道了太极拳练习对“起立-行走”的改善情况。各研究异质性检验(I2=0)显示无显著异质性，说明5篇文献研究间同质性较好。结果表明:相较于对照组，太极组对KOA患者“起立-行走”改善效果更明显，其差异具有显著性意义(见图 7)(SMD=-0.65、95%CI=-0.91～-0.38，P ＜0.05)。

2.4.5 发表偏倚 对各研究进行了漏斗图(见图7)定性分析。结合Egger(见表3)进行定量检验，结果表明漏斗图基本对称，P=0.713＞0.1，说明其Meta分析发表偏倚较小。

图7 纳入研究漏斗图

表3 Egger测试

3 讨论

3.1 太极拳对KOA患者干预效果总体分析

总体来讲，太极拳练习对KOA患者在疼痛、僵硬、身体功能、6MWT以及TUG5个指标的改善都具有统计学意义，各指标总体效应量由中到高，95%置信区间由小到中等。其中太极拳对身体功能总体效应量为最大，对6WMT的总体效应量最低。安全性信息方面只有有限的几篇研究对不良事件进行了报道，但与太极拳练习并无相关。现有meta分析研究数量比较有限，需增加更多研究来提升太极拳练习对改善KOA患者相关指标的论证强度。本项meta研究存在较大异质性，敏感性分析并未很好地解释异质性来源，干预时间不同在部分程度上解释了异质性，但需要更多信息来对异质性进行分析。

早期太极拳练习对KOA患者治疗效果研究中，Lauche 等［20］以及国内学者谢榆等［21］都只纳入5～7篇文献;具体到某一指标中所包含文献则更少，部分指标仅有2篇文献。在仅有的几篇文献支撑下，虽得出太极拳练习对KOA患者在疼痛、僵硬、身体功能以及生活质量等方面改善，但未对异质性来源以及发表偏倚进行探讨，因此对文献质量造成一定影响。随着近几年研究数量增加，对研究纳入更多文献提供可能。除更新现有文献外，研究还增加了2篇韩文文献和2篇中文文献，因此研究所得结论在国内患者中更具应用性。此外，研究对纳入文献异质性来源进行了探讨。从亚组分析效应量来看，＞12周亚组对KOA患者疼痛、僵硬及身体功能的改善，要好于总体以及其他两组(12周与＜12周亚组)的效应量。证明更长时间的干预可能更有助于KOA患者的治疗。这是以往研究所缺少的。

3.2 太极拳练习启示

基于现有研究，尚不能对KOA患者提供标准的太极拳练习建议，然而，考虑到太极拳练习干预风险较低，且受欢迎程度较高，可以推荐给偏爱太极拳练习干预或不坚持其他体育项目活动的患者［22］。练习者特别是KOA严重患者应在医生允许下，优先考虑由骨关节炎治疗经验或经验丰富的太极教练进行指导练习，以避免症状加重。纳入研究中出现了孙氏、杨氏及其他太极拳种，因此太极拳练习不限于某一特定拳种，但应根据KOA患者情况进行适当简化，以温和动作为主。尚不清楚太极练习最低剂量、时间以及每周频率，考虑到各研究样本量较小，还无法制定太极拳练习的统一标准，需更多研究才能得到更加完整全面的结论。

3.3 研究局限性

首先，针对研究出现异质性，采用随机效应模型、敏感性分析和亚组分析，但仅能在部分程度上解释异质性，这对研究应用产生了影响;其次，研究纳入3例中国老年人群的干预实验，产生了较积极的治疗效果，但受限于较少样本量，太极拳练习在中国老年人群的应用还需更多RCT支撑;最后，所纳入16项研究多为小样本量，其中仅4项研究的干预周期为24周，且研究中少有报道太极拳练习的不利指标，这在一定程度上使结论应用受到影响。未来应加强方法学和结局指标的统一性的研究进行进一步验证。

4 结论

太极拳练习能更好地改善KOA患者的疼痛、身体功能、僵硬表现并提高运动能力，干预时间越长可能对部分结局指标的改善越好。