李繁荣，唐如冰，庞春华，覃蕾，赵凤娟，游雪梅

肿瘤患者在病程的各个阶段常存在不同程度的睡眠障碍，可发生于诊断前，并于治疗期间恶化，持续至治疗结束后[1]。失眠是肿瘤患者中最常见的睡眠障碍，发生率为20%～59%，是普通人群的2～3倍[2]，通常伴随着疼痛、疲乏等多种症状，影响肿瘤患者的生存质量和预后[3]。对肿瘤失眠患者进行非药物干预，如认知行为干预，不仅可以改善患者主观、客观睡眠质量，还可以减轻患者疲乏、焦虑、抑郁症状，提高其生活质量[4]。然而睡眠问题通常被患者和医护人员忽视，大部分肿瘤患者的失眠症状未得到及时、充分的干预[5]。目前国内外关于睡眠障碍管理的指南数量在不断增加，针对肿瘤患者的症状管理指南主要由美国国家综合癌症网络更新与发布，但这些指南往往篇幅过长，内容较分散，缺乏针对失眠评估与护理相关证据的凝练与总结。同时，针对肿瘤患者失眠的非药物干预措施日益增多，但研究质量参差不齐，证据可信度有待探究。2021年4月，本研究以循证理论为指导进行证据总结，形成针对成年肿瘤患者失眠评估与护理的最佳证据和实践意见，为改善肿瘤患者失眠症状提供实践依据。

1 资料与方法

1.1文献纳入和排除标准 纳入标准：①研究对象为肿瘤失眠患者，年龄>18岁；②涉及肿瘤患者失眠评估与护理的指南、专家共识、临床决策、最佳实践、证据总结、系统评价和Meta分析；③语种为中文和英文。排除标准：原始研究；文献综述；数据不全和无法获取全文；已被更新的指南和已被纳入指南的系统评价；文献质量评价为C级。

1.2文献检索策略 按照证据资源“6S”模型[6]逐层检索。检索UpToDate、JBI循证实践数据库、Cochrane图书馆、国际指南协作网(GuidelinesInternational Network, GIN)、美国国家综合癌症网络(National Comprehensive Cancer Network, NCCN)、美国国家癌症研究所(National Cancer Institute, NCI)、加拿大心理社会肿瘤协会(Canadian Association of Psychosocial Oncology, CAPO)、医脉通、PubMed、CINAHL、中国知网等数据库。中文检索关键词为:失眠、睡眠障碍，肿瘤、癌症，指南、临床实践指南、指引、常规、共识、推荐、证据总结、系统评价、Meta分析、Meta整合。英文检索关键词:neoplasms，cancer，oncology，tumor；sleep initiation and maintenance disorders，insomnia，sleep disorder，sleep disorders，sleep disturbance；guideline，practice guideline，consensus，routine，recommendation，summary，evidence summary，practice recommendation，Meta-analysis，systematic review，Meta-analysis and systematic review。检索时限为建库至2021年4月22日。

1.3文献质量评价 由经过系统循证护理培训的2名研究人员独立评价文献质量，采用中文版临床指南研究与评价系统(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation, AGREEⅡ)[7]评价指南质量。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心的文献质量评价工具(2016版)[7]对系统评价和专家共识进行质量评价。因临床决策来源于UpToDate，属于证据资源金字塔中最顶层的证据，制订过程严谨，质量高，故直接采用符合本研究的证据。采用证据总结的质量评价工具CASE(Critical Appraisal for Summaries of Evidence, CASE)清单[8]对证据总结进行质量评价。当出现评价结果分歧时，由循证护理专家参与讨论和判断，并最终形成一致意见。当来源不同的证据结论冲突时，遵循高质量证据优先、新发表优先。

1.4证据汇总、分级及推荐级别 对纳入的文献逐篇阅读并逐条提取证据内容。对缺乏证据分级系统的文献采用JBI2014版证据预分级系统，按照生成最佳证据纳入的原始文献类型进行分级,分为5个级别(Level 1～5)。对有证据分级系统的文献，采用原有的分级系统。根据JBI证据的FAME结构即证据的可行性、适宜性、临床意义和有效性确定推荐级别[9]，分为强推荐(A级)和弱推荐(B级)。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 共检索到2 929篇文献，导入NoteExpress去重后获得文献1 954篇。通过阅读标题和摘要剩余35篇文章，通过阅读全文筛选，纳入11篇文献，追溯参考文献获得专家共识1篇，包含3篇指南[10-12]、1篇专家共识[13]、1篇临床决策[14]、3篇证据总结[15-17]、4篇系统评价[18-21]，均为英文文献。5年内发表的文献10篇，1篇专家共识发表已超过10年，该专家共识来源于 NCI 2021年发表的关于睡眠障碍的证据总结所引用的原始文献，因该专家共识涉及的多导睡眠图对评估失眠具有指导意义，因此予以纳入。纳入文献来源及基本特征，见表1。

表1 纳 入 文 献 的 基 本 特 征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南 本研究纳入3篇指南，1篇[10]推荐级别为A级，2篇[11-12]推荐级别为B级。3篇指南的范围和目的、参与人员、严谨性、清晰性、应用性、独立性领域的标准化百分比为33.33%～100.00%，≥60%领域数分别为6、3、5个。

2.2.2专家共识 本研究纳入1篇专家共识[13]，仅条目6“所提出的观点与以往文献是否有不一致的地方？”为“否”，条目1～5均为“是”。

2.2.3证据总结 本研究纳入3篇证据总结，均为2021年发表。其中1篇[17]来源于NCI，另外2篇[15-16]来源于JBI循证实践数据库，且作者相同。3篇文献制作严谨，质量高，予以纳入。

2.2.4系统评价 本研究纳入4篇系统评价[18-21]，2篇[19-20]文献11个评价条目结果均为“是”。1篇文献[18]的质量评价条目6“由2名以上的评价者独立完成文献质量评价”、条目7 “提取资料时采用一定的措施减少误差”评价为“不清楚”，条目9“对可能的发表偏倚进行评估”为“否”外，其他条目均为“是”。1篇文献[21]的质量评价条目9“对可能的发表偏倚进行评估”和条目10“在数据的支持下对政策和(或)实践提出推荐意见”评价为“否”，其他条目均为“是”。

2.3证据汇总 对证据进行归纳和汇总，从失眠筛查与评估、评估工具、转诊、睡眠健康教育、心理干预、运动干预和中医护理7个方面进行综合，最终形成证据24条，见表2。

表2 肿瘤患者失眠评估与护理干预最佳证据

3 讨论

3.1总结形成的肿瘤患者失眠评估与护理干预证据具有可靠性和参考性 本研究通过系统、全面检索相关证据，并选用科学的文献质量评价工具如AGREEⅡ和CASE清单等，使文献纳入的过程更严谨和高效。通过2名研究者严格的筛选和质量评价，最终获得12篇文献，其中3篇指南[10-12]、1篇专家共识[13]、1篇临床决策[14]和3篇证据总结[15-17]均来源于专业、权威的机构，质量较高；4篇系统评价[18-21]经过质量评价均为高质量文献，整体文献质量较好且具有时效性。证据推荐级别的形成经过团队共同探讨，根据JBI证据的FAME结构，并参考原文献的推荐级别，结合我国临床实际确定最终的推荐级别，使证据更具可靠性和参考性。

3.2准确、全面评估是肿瘤患者失眠管理的基础 研究显示，失眠会发生在肿瘤患者的疾病各个阶段，且容易复发和持久。对于诊断初期出现的失眠如果没有及时发现和干预，易导致慢性失眠，引起一系列负面影响[22]。因此，需选择合适的工具对肿瘤患者进行定期、动态的失眠筛查和评估。NCCN指南[10]和CAPO指南[12]均强调定期筛查和动态评估的重要性，同时需要评估引起失眠的相关因素及其导致的不良后果，可帮助全面了解失眠特点，进而选择更有针对性的干预方案，因此筛查与评估均为A级推荐。对于评估工具的选择，目前绝大多数失眠评估工具已经过临床验证，具有简便、有效的特点。本证据总结A级推荐的评估工具有埃德蒙顿症状评估量表-修订版、埃普沃思嗜睡量表、匹兹堡睡眠质量指数和失眠严重程度指数，这4个主观评估量表能较为详细地了解失眠及其伴随症状，5～10 min可完成评价，不会对患者和医护人员造成负担。睡眠日记能够帮助全面评估失眠模式，但需要患者在几天内(如2周内)详细记录睡眠情况，这对患者的文化程度和依从性有一定的要求，因此B级推荐。在临床实际情境中，医护人员也可以对于文化程度较高、愿意配合的患者使用睡眠日记进行评估。虽然多导睡眠图被认为是睡眠监测的“金标准”，能准确全面地评估睡眠客观指标，但鉴于其经济成本高，应用困难，且其本身检查方式又可能会对睡眠造成干扰[23]，综合考虑其可行性和适宜性给予B级推荐。

3.3睡眠健康教育是失眠的预防策略 研究表明，许多经历失眠的患者都有不良的睡眠习惯，如睡前吸烟和酗酒，这可能会加剧或导致持久失眠[17]。NCCN指南[10]指出，虽然目前尚未证实单一的睡眠健康教育能有效改善失眠，但它是失眠治疗的基础，同时也是失眠的预防策略。患者睡眠习惯不良往往是自我管理能力不足的体现，而医护人员在提高患者自我管理能力方面发挥着重要作用，对患者进行睡眠健康教育可以提高其睡眠行为的管理能力，从而减少不良的睡眠习惯，提高整体睡眠质量[10]。基于此，建议医护人员为肿瘤患者提供睡眠健康教育，教育形式可以是口头宣教，也可以制作成手册，证据可操作性强，适宜临床工作，为A级推荐。

3.4适宜可行的护理干预可改善肿瘤患者失眠症状 心理干预是治疗肿瘤患者失眠的基础措施。研究表明，肿瘤患者的睡眠障碍与消极的思维方式有关[24]。因此，医护人员应该对患者进行心理疏导，经常表达支持、安慰和关心，与患者多交流沟通，帮助患者建立积极心态。CAPO指南[12]建议采用阶梯式护理方法来解决睡眠问题，对于基础心理干预后仍存在失眠症状者，应提供失眠认知行为干预。NCI[17]表明由肿瘤科护士提供的失眠认知行为干预是有效的，且JBI证据总结[16]指出其干预可以多种形式进行。肿瘤科护士可以根据需要选择更有利于患者依从的干预方式，提高干预效果，为A级推荐。但在证据提取和整合的过程中，发现部分干预措施的证据级别参差不齐，相关文献[18,21]指出目前关于正念减压疗法、气功和太极拳的原始研究存在样本量小、干预方案异质性大的问题，因此未来仍需更高质量、大样本原始研究验证和探索其有效性。同时，研究表明，瑜伽在改善肿瘤患者失眠中的作用证据有限[15]。但可以肯定的是瑜伽锻炼是令人愉悦的支持性疗法，在保证安全的前提下可以尊重患者参与瑜伽锻炼的意愿。未来基于本证据总结开展临床应用时，需根据我国临床实际和患者身体状况，在充分考虑安全性的前提下开展护理干预。此外，本研究发现要达到更好的干预效果，建议组建由肿瘤科医护人员、睡眠专科医生或精神科专科医生以及中医专业医护人员参与的多学科团队。NCCN指南[10]提出，当出现难治的失眠症状和慢性失眠(>3个月)时应转诊至睡眠专科医生。提示对于肿瘤患者的失眠问题不仅需要临床医护团队，也需要睡眠专科医生或者精神科医生的参与，在对患者进行全面评估和干预后，若不能改善失眠症状，应让患者及时接受更专业的治疗，防止症状持续和恶化。CAPO指南[12]也建议当临床医护人员提供的认知行为干预未缓解失眠症状时，肿瘤患者应进一步接受睡眠专科医生提供的失眠认知行为治疗。在临床工作中也发现，我国患者在接受西医抗肿瘤治疗的同时，会寻求中医辅助治疗。研究表明，常用的中医护理干预对失眠安全有效[25]，且指南[11]提出药枕、按摩、药膳和针灸有利于改善肿瘤患者的失眠。但这些干预实施需要专业的中医知识，若有专业的中医科医护人员的参与和指导就能更好地辨证施治。由此可见，多学科团队合作更有利于为肿瘤失眠患者提供科学、有效和个性化的护理干预。

4 小结

本研究运用循证方法，总结了肿瘤患者失眠评估与护理的最佳证据共24条，涉及失眠筛查与评估、评估工具、转诊、睡眠健康教育、心理干预、运动干预和中医护理7个方面，旨在为临床医护人员对肿瘤失眠患者评估和干预提供依据。本证据总结表明，定期筛查和动态评估肿瘤患者的失眠，对其进行及时有效的干预是必要且有益的。鉴于部分干预措施的有效性仍待进一步临床验证，期待未来更高质量的原始研究开展探索。建议今后在证据应用时需积极开展多学科团队合作，结合临床实际、患者意愿和患者的身体情况开展循证实践。