张冬爱

天津市宁河区医院 (天津 301501)

糖尿病性黄斑水肿为糖尿病患者常见的并发症，因糖尿病患者血糖长期控制不佳造成，其好发于中老年群体。目前，临床治疗糖尿病性黄斑水肿患者主要采用激光光凝治疗、药物治疗以及手术治疗等，均有一定治疗效果[1]。糖尿病性黄斑水肿患者玻璃体内血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)易出现水平增加现象，而雷珠单抗是一种具有高亲和性抗原相关单克隆抗体片段特点的抗VEGF生物制剂，能够对所有生物活性形式的VEGF-A进行中和，抑制黄斑水肿的形成[2]。基于此，本研究旨在探讨玻璃体腔注射雷珠单抗辅助治疗对糖尿病性黄斑水肿患者视力水平的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2019年4月天津市宁河区医院收治的62例糖尿病性黄斑水肿患者作为研究对象，按照随机数字表法将其分为对照组与试验组，各31例。对照组男13例(13眼)，女18例(18眼)；年龄40～77岁，平均(54.85±6.35)岁；糖尿病病史1～15年，平均(7.58±4.26)年。试验组男16例(16眼)，女15例(15眼)；年龄42～79岁，平均(55.97±6.59)岁；糖尿病病史2～16年，平均(7.62±4.20)年。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准。

纳入标准：患者及其家属均对本研究知情，并自愿签署知情同意书；均经荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography，FFA)或者光学相干断层成像(optical coherence tomography，OCT)确诊为黄斑水肿，并经内分泌科确诊为糖尿病；未进行过其他眼部治疗。排除标准：治疗依从性差；严重高血压、心脏病等内科疾病；其他原因引起的黄斑水肿；严重肝肾功能不全、血液疾病。

1.2 方法

两组术前均给予控制血压、血糖。

对照组单纯采用白内障超声乳化术：术前30 min，使用2～3滴4%盐酸奥布卡因滴眼液(Santen Pharmaceutical Co.,Ltd.，国药准字J20160094，规格 20 ml︰80 mg)行表面麻醉，然后辅助患者取平卧位，并对眼部及周围皮肤进行消毒，剪开睑裂部位敷贴，尽可能粘住睫毛，用钩镊(北京中镜科仪技术有限公司，型号 EP5726)夹住下球结膜及其下方筋膜组织，固定眼球。然后于颞上方角巩膜缘长约3.25 mm处做一3 mm切口，穿刺进入前房，注入黏弹剂(Alcon Laboratories，Incorporated，注册证编号：国械注进20163223032)，再于角膜缘三点钟方向做辅助侧2 mm切口，将晶体前表面囊膜撕开4.5～5.5 mm的圆形切口，囊膜撕开后，可用回流型水分离技术分开囊膜与晶体核，再通过超声乳化吸除白内障，并用负压吸引的方式吸净边缘皮脂，将人工晶状体(宁波艾克伦医疗科技有限公司，注册证编号：国械注准20183161908，型号：EFC550)植于囊袋内，吸出黏粘弹剂，用灌注液置换出前房黏弹剂，并轻压眼球，检查伤口有无漏水，手术完成后，用5号平针头在切口两侧做角膜基质水化处理，闭合伤口。并在球结膜下注射硫酸妥布霉素注射液[上海禾丰制药有限公司，国药准字H31022032，规格 2 ml︰80 mg(8万单位)]2万U和地塞米松[重庆莱美药业股份有限公司，国药准字H20052450，规格 5 mg(以地塞米松磷酸钠计)]2.5 mg ，用纱布遮住术眼，包扎。

试验组在对照组的基础上辅助采用玻璃体腔注射雷珠单抗治疗：患者手术体位、麻醉、消毒、手术切口及人工晶状体植入方法同对照组，人工晶状体植入后，使用1 ml无菌注射器抽取0.2 ml雷珠单抗注射液(Novartis Pharma Schweiz AG，进口药品注册证号S20110085，规格 10 ml)，于颞下近6点位距角膜缘后3.5 mm处，穿刺进入玻璃体腔，缓慢注入0.05 ml雷珠单抗注射液，注射完毕后迅速拔出针头，并使用无菌棉签轻压注射点，按压2 min，手术缝合、注射药物及包扎同对照组，同时嘱患者注意休息，避免用手揉擦眼睛，遵医嘱使用眼药水或服用消炎药物，预防炎症感染情况。

两组术后结合患者年龄、生活习惯对患侧眼屈光状态及眼轴长的影响，保留0.0～1.5 D屈光度。

1.3 评价指标

(1)采用国际标准视力表[3]检测患者术前、术后4、12、24周视力，将国际标准视力表挂于高亮处，高度与患者两眼等高为准，患者位于视力表5 m处，面背光源观看视力表上的“E”，单眼能看清1.0一行者为视力正常，看不清第一行的“E”，则向前移动，4 m处看清视力为0.08，3 m处看清视力为0.06，1 m处看清视力为0.02。(2)术前、术后4、12、24周采用内窥式光学相干断层成像系统(南微医学科技股份有限公司，注册证编号：苏械注准20202061405，型号：EOCT-C1-10-10)测量黄斑中心视网膜厚度。(3)术前及术后6个月，采用日本尼德克NIDEK NT-530P非接触式眼压计测量眼压。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组视力水平比较

术前，两组视力水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后4、12、24周，两组视力水平均高于术前，且试验组高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组视力水平比较(度，

2.2 两组黄斑中心视网膜厚度比较

术前，两组黄斑中心视网膜厚度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组术后4周、术后12周黄斑中心视网膜厚度与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；试验组术后4周、术后12周黄斑中心视网膜厚度均薄于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后4、12、24周黄斑中心视网膜厚度均薄于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组黄斑中心视网膜厚度比较

2.3 两组眼压比较

两组术前眼压比较，差异无有统计学意义(P>0.05)；术后6个月，试验组眼压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组眼压比较

3 讨论

糖尿病可导致患者眼部各组织发生病变，而视网膜病变是糖尿病患者最严重的眼部并发症之一，其中黄斑水肿是糖尿病患者白内障术后视力低下的主要原因，具有多因素且复杂的发生过程[4]。而增生前期黄斑水肿的发展呈弥漫性，其中以囊性水肿最多，患者视网膜水肿区呈绸缎样反光，视网膜增厚，视网膜内可见蜂窝状的分隔及血管暗影，有的小囊可以十分薄，甚至形成裂孔，影响患者视功能。目前，国内外多采取激光治疗糖尿病性黄斑水肿患者，但激光治疗本身具有限制性，只能帮助患者稳定视力水平，无法恢复已经丧失的视力[5-6]。白内障超声乳化手术是目前白内障显微手术的常规方式，具有切口小、微创、组织损伤少、手术时间短等优势，广泛应用于治疗眼部疾病患者中。白内障超声乳化手术对患者的视力水平具有改善作用，但对治疗糖尿病性黄斑水肿患者的效果不明显，且易增加术后前房纤维渗出、感染等并发症的发生率，进而影响视力恢复。

VEGF抑制剂是一种新型抗新生血管生成靶向药物，通过发挥拮抗作用，抑制新生血管生成，使血管通透性降低，最终起到吸收视网膜内渗液和改善黄斑水肿的作用[7]。目前，临床主要采用抗VEGF药物治疗糖尿病性黄斑水肿导致的视力下降[8-9]。分析原因为，雷珠单抗属于眼科生物制剂，具有药效强、疗程短的特点[10]。其对VEGF的所有异构体均具有特异性和亲和力，可促进黄斑水肿吸收，恢复黄斑原本形态，最大限度使患者视力水平恢复至最佳。其常用于治疗老年性脉络膜新生血管引起的黄斑水肿、老年性黄斑病变以及新生血管出血等患者。

本研究结果显示，术后4、12、24周两组视力水平均高于术前，且试验组视力水平高于对照组；试验组黄斑中心视网膜厚度薄于对照组；术后6个月，试验组眼压低于对照组。这一结果提示糖尿病性黄斑水肿患者应用玻璃体腔注射雷珠单抗辅助治疗的效果理想，可提高患者视力水平，使黄斑中心视网膜厚度变薄，降低眼压。分析原因为，雷珠单抗属于人源化重组抗血管VEGF单克隆抗体片段Fab部分，可抑制血管VEGF的活性，控制内皮细胞增生，降低血管通透性，从而减少新生血管的形成，抑制眼部毛细血管渗漏性，减轻黄斑部的水肿，进而减薄黄斑中心视网膜厚度，促使黄斑恢复原来形态，达到稳定或提高视力的效果。

综上所述，糖尿病性黄斑水肿患者采取玻璃体腔注射雷珠单抗辅助治疗的效果理想，能够促进黄斑水肿吸收，使黄斑中心视网膜厚度变薄，眼压降低，有效提高患者视力水平。