蔡秀英，李炳钻，王建嗣，叶萍萍

福建中医药大学附属泉州市正骨医院小儿骨科 (福建泉州 362000)

肱骨髁上骨折指发生在肱骨远端外髁及内髁上方2～3 cm处的骨折，多见于3～10岁的儿童，通常由不慎摔倒或高处跌落所致，占儿童全部肘部损伤的75%[1]。儿童在发生肱骨髁上骨折后，其肘部疼痛明显，并出现肿胀畸形、关节活动功能受限等情况，局部症状较为明显，加之易合并血管神经损伤，因此，在患儿受伤早期若未及时采取有效的治疗措施，不仅会延缓骨折愈合的进程，还容易造成缺血性肌挛缩，甚至导致肘内翻等畸形的发生，严重影响患儿的生命质量，给患儿及其家庭带来不良影响[2]。目前，肱骨髁上骨折患儿的治疗方案主要有2种，若为开放性骨折多采用手术治疗，若为闭合性骨折则需根据患儿的骨折程度及影像学检查结果等采取手法复位、牵引固定等方式治疗，必要时采取手术治疗[3]。骨折在中医学中属于“骨断筋伤”范畴，由外伤引起的骨折导致局部筋脉遭到损坏，营血离经成瘀，从而阻滞脉络，气血运行不畅，最终发生疼痛、肿胀等症状，对其的治疗当以活血生新、化瘀消肿镇痛为主。相关研究表明，手术联合药膏敷贴、热熨、熏洗等不仅能够有效缓解骨折患者的术后疼痛，而且有助于软组织的修复及伤口的愈合，利于促进患肢功能的恢复[4-6]。基于此，本研究主要探讨闭合复位经皮克氏针内固定联合中药熏洗2号方治疗肱骨髁上骨折患儿的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年6月至2019年6月福建中医药大学附属泉州市正骨医院收治的120例肱骨髁上骨折患儿的临床资料，根据患儿家属的治疗意愿将其分为对照组和试验组，各60例。试验组平均年龄(6.03±2.42)岁；男42例，女18例；受伤原因，摔伤38例，交通事故伤16例，高处坠落伤6例；骨折类型，伸直型56例，屈曲型4例；Gartland分型，Ⅰ型12例，Ⅱ型21例，Ⅲ型27例；受伤部位，左侧39例，右侧21例。对照组年龄平均(5.96±1.21)岁；男48例，女12例；受伤原因，摔伤36例，交通事故伤14例，高处坠落伤10例；骨折类型，伸直型57例，屈曲型3例；Gartland分型，Ⅰ型11例，Ⅱ型30例，Ⅲ型19例；受伤部位，左侧36例，右侧24例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患儿家属已签署知情同意书。

纳入标准：根据病史、体格检查及影像学资料等确诊为肱骨髁上骨折；无邻近关节骨折；新鲜骨折，伤后24 h内就诊；闭合性骨折；单侧肱骨髁上骨折。排除标准：病理性骨折；术前合并严重血管、神经损伤；伤前存在肘关节功能障碍；病历资料不完整；未完成随访。

1.2 方法

对照组予以闭合复位经皮克氏针内固定治疗，具体如下。(1)手法复位：患儿取仰卧位，采用静脉全身麻醉或臂丛麻醉；常规消毒、铺巾后由2名助手分别握住患肢的上臂中段和前臂中下段，先顺着畸形的方向进行拔伸牵引，纠正骨折的重叠与旋转畸形，然后术者再将两手掌分别置于患儿骨折远端内侧和近端外侧，推挤断端使尺桡偏畸形得到纠正；最后再根据骨折类型进行复位；针对伸直型骨折，术者应两手拇指将骨折远端向前推，余指将骨折近端握住并往后方牵拉，此时让助手在牵引下缓慢将肘关节屈曲并维持屈肘位；而屈曲型骨折的操作步骤与伸直型骨折完全相反。(2)穿针固定：术者在C型臂X线机(德国Ziemh公司，型号 Ziehm8000型)透视下确认患儿的复位效果满意后，先由助手固定住骨折端，将肘关节屈至90°，再经皮自肱骨外髁处与肱骨干约45°向内上方穿入1枚直径为2.0 mm的克氏针，再经皮自肱骨内上髁处交叉穿入第2枚直径相同的克氏针(此时应注意用手按住肱骨内上髁后缘，以避免损伤尺神经)，以穿透对侧骨皮质为宜，将骨折端交叉固定；在透视下确认克氏针固定满意，且肘关节屈伸不受影响后，将皮外的针剪断，针尾折至90°留于皮外；消毒包扎后将患肢屈曲成90°，使用石膏托固定制动。(3)术后给予常规消炎、消肿、镇痛等治疗，并定期换药消毒处理伤口以预防感染，同时指导患儿进行简单的肘部功能康复训练；若无特殊情况发生，术后1个月拆除石膏托，并拔除克氏针，同时指导患儿进行肘部屈伸锻炼。

试验组在对照组治疗基础上予以中药熏洗：在拆除石膏托及克氏针后，待内外侧髁处的针眼闭合后使用正骨医院协定熏洗2号方对患儿患肢进行熏洗，组方为伸筋草15 g、泽兰10 g、桂枝10 g、归尾10 g、三棱10 g、莪术10 g、海桐皮15 g、薏仁根15 g、透骨草15 g、芒硝30 g、红花15 g、山楂10 g，加水2 000 ml并煮沸20 min后，将药液装入盆内，使用蒸汽熏洗患肢肘关节处，待药液温度适宜后再用其擦洗患处；每次熏洗30 min，2次/d，持续治疗1个月。

两组术后均随访10～14个月。

1.3 评价指标

(1)治疗效果：统计两组骨折愈合情况、骨折愈合时间、患肢功能锻炼时的疼痛程度(术后第45、59天使用面部表情评分法评估患肢被动锻炼时的疼痛程度，分值0～5分，0分提示未感疼痛，5分提示最痛)。(2)肘关节功能恢复优良率：术后12个月，使用肘关节功能恢复评定标准[5]从骨折愈合、肘关节畸形及活动情况等方面评价临床疗效；优为患儿骨折愈合情况好，肘关节活动正常不受限，未见畸形；良为患儿骨折愈合良好，肘关节活动未受明显影响，未见畸形；中为患儿骨折愈合良好，肘关节活动功能恢复一般，无畸形；差为患儿骨折愈合，但肘关节活动功能恢复较差，可见畸形和后遗症；优良率=(优例数+良例数)/总例数×100%。(3)并发症发生情况：记录两组并发症发生情况，包括针眼感染、缺血性肌挛缩及骨化性肌炎等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组治疗效果比较

所有患儿手术均顺利完成，且治疗后，骨折均愈合。试验组骨折愈合时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；试验组术后第45、59天的疼痛程度评分均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组治疗效果比较

2.2 两组肘关节功能恢复优良率比较

试验组优良率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组肘关节功能恢复优良率比较

2.3 两组并发症发生情况比较

两组均未发生针眼感染、缺血性肌挛缩及骨化性肌炎等并发症。

3 讨论

小儿在跌倒时若肘关节处于半屈曲或伸直位，并以手掌撑地时，暴力会经前臂迅速传至肱骨下端，造成肱骨髁向后移位，而重力将肱骨干推向前方，最终导致伸直型肱骨髁上骨折。若肘关节在屈曲位跌倒，并以肘部触地，此时暴力由后下方向前上方撞击尺骨鹰嘴，造成髁上骨折后远端向前移位，会导致屈曲型肱骨髁上骨折。针对肱骨髁上骨折患儿，若处理不当将严重影响患儿的身心健康。

临床上治疗肱骨髁上骨折患儿的主要方法包括手法整复夹板或石膏外固定、闭合复位联合克氏针内固定及切开复位内固定等。在手法复位后使用石膏或夹板等外固定的方法，虽操作简易、耗费较少，但后期存在骨折复位丢失的风险；加之，患儿需长期卧床休养，而患儿一般好动且难以配合，拆除石膏后若处理不当易出现肘关节屈伸、旋转功能障碍。切开复位内固定虽然固定效果较好，但在手术过程中易损伤断端周围的软组织及骨骼，有引发感染、骨化性肌炎等的可能，会对患儿后期的生长发育及外形的美观造成不良影响[7]。而闭合复位联合经皮克氏针内固定具有治疗费用少、内固定牢靠稳固、并发症发生率低的优势。相关研究表明，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折患儿的手术时间、骨折愈合时间及并发症发生率均优于切开复位内固定[8-9]。李海波[10]的研究也指出，闭合复位经皮克氏针固定治疗肱骨髁上骨折患儿具有较好的效果。

肱骨髁上骨折患儿在接受经皮内固定治疗后，需长时间休养，而长期的关节制动可能会引起骨折处血肿机化和肌肉进行性挛缩；加之患儿的自主协作能力弱，很难开展有效的功能锻炼，更易导致并发症的发生，造成肘关节功能恢复不佳，因此，术后对其开展有效的康复工作至关重要。目前，临床用于辅助患儿术后肘部功能恢复的方法包括游戏式功能锻炼、中药熏洗、手法治疗等。中药熏洗通过利用中药热蒸汽熏洗患处，待药液温度适宜后再擦洗患处，从而起到活血通经、舒经活络、消肿散瘀的作用。近年来，随着对血液流变学、组织形态学及分子生物学的深入研究，中药熏洗的作用不断得到证实。中药熏洗以药液、机械以及温度充当媒介在患处发挥作用，可显著改善患处的血液循环，从而对机体产生治疗效果[11]。本研究使用的正骨医院协定熏洗2号中的海桐皮、伸筋草可活血祛瘀、舒筋通络、镇痛，

透骨草可消肿镇痛、收敛创面，三棱、莪术可行气活血镇痛，归尾、红花可活血破淤，泽兰、桂枝、薏仁根、芒硝、山楂同配伍可软坚散结、散痈利水消肿；全方配伍得当，共奏活血通经、软坚散结、舒筋活络之功效，适用于陈旧伤或骨折、脱位水肿机化后关节僵硬、拘紧挛缩等症。

本研究结果显示，治疗后，两组均骨折愈合，试验组骨折愈合时间短于对照组，术后第45、59天的疼痛程度评分均低于对照组，肘关节功能恢复优良率高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；两组均未发生并发症。

综上所述，采用闭合复位经皮克氏针内固定治疗肱骨髁上骨折患儿的效果较好，在术后同时联合中药熏洗治疗，更有利于缩短骨折愈合时间，减轻疼痛程度，促进肘关节功能恢复。