王泽凯 龙 玲 赵 鹏 赵浩天 牛 凯 刘 冰

慢性肾功能衰竭（以下简称肾衰）合并高血压病患者由于肾功能减退、心脏后负荷过高等因素易导致容量过负荷，导致心力衰竭、肺水肿等并发症［1］。高危慢性肾衰患者需定期接受维持性血液透析、腹膜透析或其他肾替代措施治疗，故准确评估患者容量状态是透析方案制定的前提。以往临床常应用B型脑利钠肽、中心静脉压等指标评估其容量状态，但均易受临床或个体因素干扰，导致测量结果不准确。CT测量的心胸比是一个评价容量负荷较准确的影像学指标，但存在辐射、科间转运等风险，在接受床旁透析患者中的应用受限。通过超声监测下腔静脉（IVC）逐渐成为床旁观测容量负荷的新方法。本研究应用床旁超声对接受维持性血液透析的慢性肾衰合并高血压病患者进行动态监测，旨在探讨其评估容量状态的临床价值。

资料与方法

一、临床资料

选取2018年11月至2019年12月在我院肾内科接受维持性血液透析治疗的慢性肾衰合并高血压病患者56例，其中男36例，女20例，年龄（56.7±16.0）岁。纳入标准：①年龄≥18岁；②符合《美国肾脏病基金会慢性肾脏病临床实践指南》关于慢性肾衰诊断标准［2］；③血压≥130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；④均接受维持性血液透析治疗。排除标准：①处于诱导透析及急诊透析；②严重低氧血症或无自主呼吸；③合并肺栓塞、肺切除及肺部肿瘤等疾病；④胸腹部外伤、术后等包扎敷料干扰，或因肥胖、怀孕等导致超声检查受限；⑤严重心脏解剖异常、严重感染及凝血功能障碍；⑥患者或家属拒绝CT检查。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

1.IVC超声检查：使用Philips CX50床旁彩色多普勒超声诊断仪，相控阵探头，频率2.5~5.0 MHz。受检者取仰卧位，床头抬高30°，M型超声于剑突下获取IVC长轴切面，选取IVC上距右房开口2 cm处作为测量位点，分别测量呼气末和吸气末期IVC内径（D-IVCe、D-IVCi），并计算下腔静脉随呼吸变异度（V-IVC）。以上操作均由同一经验丰富的超声医师完成。

2.心胸比测量及分组：所有患者均于血液透析治疗前行常规CT检查，由同一肾内科临床医师根据CT检查结果，选取心影最大层面测量心脏最大横径和胸廓最大横径，计算二者比值即为心胸比，测量3次取平均值。根据心胸比进行分组：心胸比>0.55为容量过负荷组，共24例；心胸比≤0.55为容量正常组，共32例。

3.一般资料和实验室指标获取：记录患者年龄、性别、心率、血压、体质量、体质量指数（BMI）、吸烟史、下肢水肿情况等。于血液透析治疗前抽取静脉血测定肾功能相关化验指标，包括残余肾功能、血尿素氮、血肌酐等。

三、统计学处理

应用SPSS 21.0统计软件，符合正态分布的计数资料以±s表示，行t检验；非正态分布的计数资料以M（P25，P75）表示，行非参数检验。计数资料以例表示，行χ2检验。绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析各指标对容量状态的预测价值。相关性分析采用Pearson或Spearman相关分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、两组一般资料比较

两组年龄、性别、心率、血压、体质量、BMI、吸烟史及下肢水肿发生率比较，差异均无统计学意义。见表1。

表1 两组一般资料比较

二、两组实验室指标和超声指标比较

两组残余肾功能、血肌酐、血尿素氮比较，差异均无统计学意义。与容量正常组比较，容量过负荷组的D-IVCe升高、V-IVC降低，差异均有统计学意义（P=0.005、0.010）。见表2和图1，2。

图1 M型超声测得容量过负荷组患者（女，81岁）下腔静脉内径为1.99 cm

表2 两组实验室指标和超声指标比较

三、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，D-IVCe以17.7 mm为截断值，其预测容量过负荷的敏感性为58.3%，特异性为81.2%，曲线下面积为0.719（95%可信区间0.584~0.855）；V-IVC以30%为截断值，其预测容量过负荷的敏感性为81.3%，特异性为58.3%，曲线下面积为0.696（95%可信区间0.554~0.838）。见图3。

图3 D-IVCe、V-IVC预测容量过负荷的ROC曲线图

图2 M型超声测得容量正常组患者（男，79岁）下腔静脉内径为1.78 cm

四、相关性分析

相关性分析显示，D-IVCe与心胸比呈正相关（r=0.607，P<0.05）；V-IVC与心胸比呈负相关（r=-0.585，P<0.05）。

讨 论

慢性肾衰患者进展至终末期需接受维持性血液透析、腹膜透析或其他肾替代措施治疗，准确评估其循环血容量对预防充血性心力衰竭和低血容量性休克等严重并发症至关重要。过高的容量负荷会导致水钠潴留，引起心力衰竭、肺水肿等［1］，是危重患者发生死亡的独立影响因素［3］。容量过负荷定义为体内液体水平超过个体基线的10%，或细胞外液水平超过15%［4］。然而，目前评价容量负荷的指标均有其局限，可能存在出血和感染等风险。CT测量的心胸比是既往常用的容量评估方法，但对接受床旁血液透析或循环不稳定的患者存在转运风险，床旁超声对危重患者的多脏器评估均有较高的准确性，具有无创、便捷、可重复评估等优势。IVC指标是反映右房压力和中心静脉压力的精确指标，当机体存在容量过负荷时，管壁内液体压力增高，腔静脉膨胀，吸气时形变量减少。V-IVC受呼吸模式影响，在自主呼吸患者中表现为随吸气塌陷［5］，在完全控制型机械通气患者中表现为随吸气扩张［6］。对于高龄、卧床或接受床旁血液透析治疗的患者，超声可完成床旁即时容量状态评估。本研究旨在探讨超声评估慢性肾衰合并高血压病的维持性血液透析患者容量状态的临床价值。

本研究纳入的患者均为自主呼吸患者，因此计算V-IVC作为IVC塌陷率；为保证研究稳定性，本研究选择对循环系统干扰较小的D-IVCe作为静态容量评估指标。结果发现，两组D-IVCe、V-IVC比较，差异均有统计学意义（均P<0.05），以D-IVCe 17.7 mm作为截断值，其预测容量过负荷的敏感性和特异性分别为58.3%和81.2%，曲线下面积为0.719，提示当容量负荷较高时，张力性容积增加，静脉回流血液对管壁压力增加，导致作为容量血管的IVC发生扩张。V-IVC是一个动态容量评估指标，本研究结果显示以30%作为截断值，其预测容量过负荷的敏感性和特异性分别为81.3%和58.3%，曲线下面积为0.696。提示当容量过多时IVC扩张，其随胸膜腔内压变化而发生形变程度减少。本研究结果证实D-IVCe、V-IVC均对容量负荷有较好的评估价值，与Dodhy［7］研究结果一致。本研究相关性分析结果发现，D-IVCe与心胸比呈正相关（r=0.607，P<0.05），V-IVC与心胸比呈负相关（r=-0.585，P<0.05），表明IVC指标与心胸比具有一定的相关性。对于存在外伤、昏迷或床旁血液透析期间等无法接受CT检查的患者，应用超声监测IVC可作为替代方案。

本研究的局限性：未严格筛查可能存在特殊血管病变的患者，且血管弹性极差、动脉斑块或下肢静脉血栓均可能影响心肌射血或静脉回流。此外，本研究超声测量均为同一医师完成，缺乏研究者之间的可重复性。上述不足有待后续进一步增加样本量进行研究。

综上所述，超声可作为慢性肾衰合并高血压病的维持性血液透析患者床旁准确、无创的即时容量状态评估工具。