张大鹍 史晓娟 王瑞芳 陈 敏

目前我国慢性乙型病毒性肝炎（以下简称乙肝）是导致患者肝硬化的最主要原因，其中食管静脉曲张（esophageal varices，EV）是乙肝肝硬化门静脉高压患者常见的并发症，其所致的静脉破裂出血发病急、病死率高［1］。准确预测乙肝肝硬化患者EV情况对临床诊疗具有重要意义。目前诊断EV的金标准是胃镜，属于微创性检查，患者依从性差，加之有诱发出血的风险，难以作为常规手段在长期随访中反复应用。因此，探索更加简便易行、准确性高的无创定量评价技术成为临床亟需解决的问题。研究［2］指出，血小板计数（platelet count，PC）正常（≥150 000/μl）的肝硬化患者静脉出血风险低，可作为无创预测EV的参数。本研究旨在探讨声辐射力脉冲成像（acoustic radiation force impulse，ARFI）获得的脾脏超声弹性测值联合PC对慢性乙肝肝硬化EV的预测价值。

资料与方法

一、研究对象

选取2016年6月至2018年3月于我院就诊的慢性乙肝肝硬化患者232例，其中男186例，女46例，年龄22~70岁，平均（50.28±10.30）岁。相关临床指标：总 蛋 白65.00（60.75，70.00）g/L，球 蛋 白29.00（26.00，32.00）g/L，丙氨酸氨基转移酶28.00（20.00，39.25）U/L，天门冬氨酸氨基转移酶33.00（24.75，48.25）U/L。入选标准：均符合《病毒性肝炎防治方案》中肝硬化诊断标准［3］。排除标准：恶性肿瘤、门体分流术后及肝昏迷患者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

使用西门子Acuson S 2000彩色多普勒超声诊断仪，4C1探头，频率1.5~4.0 MHz。受检者取右侧卧位，屏住呼吸，在脾脏实质选择避开大血管的感兴趣区，保持探头与扫查部位垂直和固定，取样位置选取脾脏中部距脾包膜下2~3 cm处，激活ARFI功能，所测值为速度值，单位为m/s。每例患者测量6次取平均值。

所有患者于脾脏ARFI检查前后1周行胃镜检查，EV诊断标准参考2008年《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识》［4］。所有患者根据检查结果分为无EV组66例和EV组166例。胃镜检查前均行血常规检查获得PC。

三、统计学处理

应用SPSS 10.0和Stata统计软件，符合正态分布的计量资料以±s表示，组间比较行t检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较行Mann-WhitneyU检验。计数资料以例表示，组间比较行χ2检验。采用组内相关系数（ICC）对232例患者脾脏ARFI值进行重复性检验。以胃镜检查结果为金标准，绘制受试者工作特征（ROC）曲线分析脾脏ARFI值、PC及二者联合对慢性乙肝肝硬化EV的诊断效能，曲线下面积比较行Z检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、脾脏ARFI检测结果

所有患者均成功完成脾脏ARFI检测，重复性检验示ICC为0.923（95%可信区间0.902~0.941）。检测过程均在实时超声图像下完成，取样区均选择脾实质区域，避免了脾内各种管道结构、肠道及腹壁脂肪的影响。

二、两组一般资料、脾脏ARFI值和PC水平比较

两组年龄比较差异无统计学意义；两组性别比较差异有统计学意义（均P<0.05）。EV组脾脏ARFI值为3.52（3.16，3.87）m/s，高于无EV组2.91（2.35，3.35）m/s；EV组PC为62.00（41.00，88.25）×109/L，低于无EV组129.50（87.25，196.25）×109/L，差异均有统计学意义（均P<0.01）。见表1和图1，2。

图1 超声示胎儿骶尾部见一混合回声肿块，边界清楚，向外突出

图1 无EV组患者（男，43岁）脾脏ARFI值为2.65 m/s

表1 两组一般资料、脾脏ARFI值和PC水平比较

三、脾脏ARFI值、PC及二者联合预测慢性乙肝肝硬化EV的效能

以胃镜检查结果为金标准，绘制脾脏ARFI值、PC及二者联合预测慢性乙肝肝硬化EV的ROC曲线图见图3。结果显示，脾脏ARFI值联合PC对慢性乙肝肝硬化EV的诊断敏感性为0.86，准确率为0.82，曲线下面积为0.83，均高于单独脾脏ARFI值、PC的曲线下面积（Z=3.08，P=0.0021）。见表2和图3。

图3 大体图示肿块内可见肢体（☆）及肠管（→）

图3 脾脏ARFI值、PC及二者联合预测慢性乙肝肝硬化EV的ROC曲线图

表2 脾脏ARFI值、PC及二者联合预测慢性乙肝肝硬化EV的效能

图2 EV组患者（男，45岁）脾脏ARFI值为3.62 m/s

讨 论

目前临床诊断肝硬化EV的金标准是胃镜检查，但其为微创性检查，有诱发出血的风险，亟需寻找更多无创评估肝硬化EV的手段。以往无创预测肝硬化EV的指标有PC、纤维化指数和天门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数等［5-6］。Denzer等［2］研究表明PC正常的肝硬化患者静脉出血风险低，可作为无创预测EV的一项参数，由此避免进行内镜检查。ARFI通过测量肝脏和脾脏弹性值可无创预测肝硬化门脉高压和EV，具有良好的诊断价值［7-8］。本研究旨在探讨ARFI联合PC在预测慢性乙肝肝硬化EV中的临床价值。

本研究结果发现，无EV组与EV组脾脏ARFI值和PC比较差异均有统计学意义（均P<0.01），表明脾脏ARFI值和PC对EV均有一定的诊断价值。但Bota等［9］研究显示EV组与无EV组脾脏ARFI值比较差异无统计学意义，认为脾脏ARFI值不能诊断EV的存在及评估其严重程度。分析本研究结果与其不同的原因：①本研究纳入对象均为慢性乙肝肝硬化患者，而上述研究纳入的对象不仅包括各类肝硬化患者，还包括健康人群和肝纤维化患者；②本研究样本量为232例，而上述研究中肝硬化患者仅57例，样本量及研究对象的差别导致了研究结果的不同。

本研究ROC曲线分析结果显示，脾脏ARFI值对EV的效能尚可，其曲线下面积为0.76，而PC预测EV的效能欠佳。Park等［10］对脾脏ARFI值、天门冬氨酸氨基转移酶与血小板比值指数、天门冬氨酸氨基转移酶与丙氨酸氨基转移酶比值及PC预测肝硬化EV的效能进行了比较，发现仅脾脏ARFI值与EV密切相关，能准确预测肝硬化EV。Duah等［11］研究显示单独PC预测粗大EV的曲线下面积为0.53；岳元元和张旭［12］研究显示单独PC预测肝硬化EV的曲线下面积仅0.187，本研究结果与其相似。目前已知单一指标的临床诊断价值有限，故本研究尝试将脾脏ARFI值与PC联合应用，以期提高预测慢性乙肝肝硬化EV的准确率，结果显示，脾脏ARFI值联合PC预测EV的敏感性为0.86，准确率为0.82，曲线下面积为0.83，高于单一指标的曲线下面积（0.76、0.19），差异有统计学意义（P<0.01），表明脾脏ARFI值联合PC可提高预测慢性乙肝肝硬化EV的效能。Ding等［13］回顾性分析了71例经肝脏瞬时弹性成像（TE）诊断为肝硬化（肝脏硬度值>13.6 kPa）且行胃镜检查患者的资料，将TE联合PC作为预测模型以排除高危EV，并收集了200例患者资料来验证该模型的预测能力，结果显示TE联合PC的曲线下面积（0.87），高于单独TE（0.78），表明TE联合PC可更准确地排除高危EV。但TE无法同时进行常规超声成像，其取样准确性存在一定不足，此外体质量指数、肝硬化肝脏萎缩、肋间隙狭窄及腹水均可影响TE检测，导致检测失败。本研究应用的技术为ARFI，在检测弹性的同时还可进行超声成像，其取样准确性高于TE，且可以通过选择腹壁相对较薄的区域进行弹性取样，检测失败率相对更低［14-15］，从方法学上ARFI优于TE，具有更好的临床应用优势。

本研究有一定的局限性：作为回顾性研究，胃镜和ARFI的检测存在可能人为误差，且本研究纳入对象为慢性乙肝肝硬化患者，该结果是否适用于诊断非乙肝肝硬化患者EV尚未可知。后期将开展前瞻性研究，并对肝硬化EV程度进行分层，更深入探讨脾脏ARFI值联合PC预测肝硬化EV的临床价值。

综上所述，脾脏ARFI值和PC作为无创指标，在临床上获取方便，患者接受度高，二者联合应用可提高预测慢性乙肝肝硬化EV的效能，具有重要的临床价值。