舒 扬 王志刚 罗小东

孕晚期宫颈成熟的过程有利于胎儿成功分娩，不成熟的宫颈状态可对产程产生负面影响并增加剖宫产的可能［1］，故准确评估宫颈成熟度对产科医师的临床抉择至关重要。目前临床最常用的评估宫颈成熟度的方法为Bishop评分，虽易操作、可重复动态评估［2］，但其主观性较强，缺乏定量指标，且孕妇疼痛和不适感较明显。宫颈软硬度是评价宫颈是否成熟的重要指标，弹性成像技术可反映生物组织的应变特性，使其对宫颈软硬程度进行量化评估成为可能［3-5］。本研究应用E-cervix弹性成像技术对宫颈软硬度进行测量，并与Bishop评分及宫颈长度进行比较，旨在探讨E-cervix弹性成像技术评估宫颈成熟度及其预测阴道分娩的临床应用价值。

资料与方法

一、研究对象

收集2020年9~11月在我院产科分娩的足月孕妇87例，根据分娩方式分为顺产组61例，年龄22~37岁，平均（29.2±3.8）岁，孕龄（267.84±7.27）d，体质量指数（26.31±2.77）kg/m2；剖宫产组26例，年龄24~38岁，平均（28.7±3.4）岁，孕龄（268.65±8.07）d，体质量指数（26.04±2.46）kg/m2。两组孕妇年龄、孕龄、体质量指数、孕次、分娩次数及新生儿体质量比较差异均无统计学意义。纳入标准：①足月妊娠，孕周≥37周；②单胎，头位；③有阴道试产条件，无剖宫产史。排除标准：①严重妊娠合并症者；②宫颈手术史、宫颈占位性病变者；③生殖道畸形者。本研究经我院医学伦理委员会批准，入选者均知情同意。

二、仪器与方法

所有孕妇分别于入院后进行第1次Bishop评分和宫颈超声检测，产科医师和超声医师互不知道对方检测结果。其中18例孕妇在规律宫缩开始与宫颈扩张之间进行了第2次弹性成像评估。规律宫缩开始定义为每次宫缩间隔4~5 min，持续30 s左右。

1.超声检查：使用三星W 10彩色多普勒超声诊断仪，EV3-10B腔内容积探头，频率17 MHz；配备E-cervix弹性成像软件。所有孕妇在检查前排空膀胱，取截石位，嘱平静呼吸，行经阴道超声检查获取宫颈矢状切面，然后轻轻调整探头使其不压迫宫颈，清晰显示宫颈内外口且宫颈前后唇宽度相等后，于胎儿稳定状态下切换至弹性成像模式，保持探头不动，待数据采集完毕将自动冻结并保存图像。

2.图像分析：将获得的弹性图像进行描绘分析，仪器自带软件将应变值转化为从蓝色（软）到红色（硬）的颜色光谱。采取四点法选取感兴趣区（ROI），沿宫颈内口描绘到宫颈外口，使ROI包绕整个宫颈区域而排除膀胱或阴道壁等相邻组织。测量参数包括：宫颈长度、硬度比（HR，即ROI中较硬组织在30%像素所占比例）、弹性对比指数（ECI）、宫颈内口和外口应变值（IOS、EOS）及其比值（IOS/EOS）。以上操作由同一有3年以上超声工作经验医师完成，每例孕妇测量3次，取平均值。

3.Bishop评分：由同一经验丰富的产科医师分别对宫颈长度、宫口开大程度、宫颈质地、宫颈位置、先露位置进行评分，总分13分。

三、统计学处理

结 果

一、两组宫颈参数比较

顺产组和剖宫产组孕妇宫颈弹性成像检查图见图1。顺产组Bishop评分、IOS、EOS均大于剖宫产组，HR低于剖宫产组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组宫颈长度、ECI、IOS/EOS比较差异均无统计学意义。见表1。

图1 顺产组与剖宫产组孕妇宫颈弹性成像检查图

表1 两组宫颈参数比较

二、两组规律宫缩前后宫颈参数比较

18例进行第2次评估的孕妇中，顺产组12例，剖宫产组6例。两组规律宫缩开始前后宫颈参数比较情况见表2。顺产组规律宫缩前后HR、IOS、EOS比较差异均有统计学意义（均P<0.05），剖宫产组规律宫缩前后上述参数比较差异均无统计学意义。两组规律宫缩前后Bishop评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05），宫颈长度、ECI比较差异均无统计学意义。

表2 两组规律宫缩前后宫颈参数比较（±s）

与同组规律宫缩前比较，*P<0.05。ECI：弹性对比指数；HR：硬度比；IOS：宫颈内口应变值；EOS：宫颈外口应变值

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三、ROC曲线分析

ROC曲线分析显示，HR、IOS、EOS、Bishop评分、宫颈长度预测阴道分娩的曲线下面积（AUC）分别为0.84、0.78、0.75、0.72、0.54，其中HR的AUC最大，宫颈长度的AUC最小。HR预测阴道分娩的截断值为51.94%，对应的敏感性为73.8%，特异性为88.5%。见图2和表3。

表3 宫颈各参数预测阴道分娩的效能

图2 宫颈长度、HR、IOS、EOS、Bishop评分预测阴道分娩的ROC曲线图

讨 论

评估孕妇宫颈情况是分娩管理的一个重要环节，准确评价宫颈成熟度对于临床指导选择合适的分娩方式十分重要。宫颈成熟过程中，由于胶原蛋白的变化，使宫颈变得柔软以便于分娩［1］。已有学者［6-7］证实应用弹性成像技术评估孕晚期宫颈软化情况，有较好的可行性及可靠性。李菁华等［8］发现应用弹性成像评估孕妇宫颈组织弹性对预测早产风险具有一定临床价值。但上述研究所用的弹性成像技术需从外部施压或其ROI不能代表整个宫颈弹性情况且缺乏对比组织，临床应用局限。本研究采用的E-cervix弹性成像技术利用子宫动脉的内部搏动来监测宫颈每个点的形变以评估整个宫颈的软硬度，人为干扰因素小，避免了需要外部施压的不确定性及宫颈取样点不一的缺点。有学者［9］研究了E-cervix弹性成像技术评估妊娠期宫颈的可靠性，发现测得的宫颈平均应变值在观察者内和观察者间的一致性良好。本研究应用E-cervix弹性成像技术评估足月孕妇的宫颈情况，旨在为临床判断宫颈成熟度提供较为客观的指标，以期为临床医师采取及时有效的干预措施提供依据。

本研究结果显示，两组宫颈长度比较差异无统计学意义，而HR、IOS、EOS及Bishop评分比较差异均有统计学意义（P<0.05），表明宫颈弹性参数和Bishop评分对评估宫颈成熟度均有一定应用价值，与王妙倩等［10］研究结果相似。本研究顺产组与剖宫产组宫颈弹性参数和Bishop评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05），分析原因可能与子宫颈微结构在整个妊娠过程中的重塑特性有关，宫颈逐渐同质化程度不同所致［1］。

从规律宫缩开始到分娩的过程中，宫颈将进行软化的级联反应从而发生巨大的功能转变，最终成功分娩［11］。本研究进一步对规律宫缩后宫颈弹性及Bishop评分进行评估，结果发现顺产组规律宫缩前后HR、IOS、EOS比较差异均有统计学意义（均P<0.05），而剖宫产组规律宫缩前后上述参数比较差异均无统计学意义；两组规律宫缩前后Bishop评分比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。提示了弹性成像对于宫颈成熟变化这一动态过程的评估较Bishop评分更敏感、准确。分析其原因，Bishop评分为临床医师的主观性判断，对于宫颈变化情况的评估更依赖操作者经验，且仅能了解宫颈外口情况，对宫颈内口情况无法评价；而弹性参数更为客观，可同时评估宫颈内、外口的情况，其测量参数人为干扰因素小。由此可见E-cervix弹性成像技术对于动态评估宫颈成熟状况更有优势，可为临床对宫颈成熟不佳的孕妇采取下一步临床措施提供参考依据。

本研究ROC曲线分析发现，HR预测阴道分娩的AUC最大（0.84），截断值为51.94%，具有较高的敏感性和特异性（73.8%、88.5%），表明HR可作为预测阴道分娩可能的良好指标，临床医师可依据该指标判断宫颈成熟时机，预测分娩方式。宫颈长度预测阴道分娩的诊断效能最低，与Hatfield等［12］研究结果一致，该研究指出宫颈长度不能预测分娩方式，可能与宫颈在缩短之前就已经变软有关。IOS的AUC为0.78，高于EOS及Bishop评分的AUC（0.75、0.72），进一步证实宫颈弹性参数优于Bishop评分，与研究［13-14］结果一致。且E-cervix弹性成像技术操作简便、快捷，较Bishop评分的阴道指检的孕妇接受度更高。

综上所述，E-cervix弹性成像技术评估足月妊娠宫颈成熟度有一定的临床价值，其弹性参数HR可作为预测阴道分娩的客观指标。本研究的不足之处在于样本量小，宫颈成熟前后宫颈变化情况等需进一步开展大样本多中心的研究，为临床决策提供更加可靠的依据。