郭朝锋 王岩青 王晓静 史景璐 杨再珍 王孝东

卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）作为一种常见的先天性心脏病，在成人中的发病率约25%。近年有研究［1-2］认为部分PFO与不明原因脑卒中（cryptogenic stroke，CS）和偏头痛有关。目前临床认为对PFO进行封堵治疗的效果优于药物治疗［3-4］，且为更好地规范PFO封堵治疗，我国发布了PFO封堵术专家共识与指南［5］。传统X线下介入封堵治疗PFO是目前较常用的手术方法，但其具有辐射损伤，且不适用于育龄妇女和碘过敏者。近年来我院应用经食管实时三维超声心动图（real-time three-dimensional transesophageal echocardiography，RT-3D-TEE）引导下经皮PFO封堵治疗，取得了较满意的临床疗效，现总结如下。

资料与方法

一、研究对象

选取2017年9月至2019年12月于我院就诊的PFO患者95例，其中男44例，女51例，年龄12~69岁，平均（38.1±12.6）岁；体质量36~82 kg，平均（59.5±11.7）kg。就诊原因包括CS 55例，偏头痛40例，均行RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵治疗。术前所有患者均行对比增强经颅多普勒超声声学造影检查，阳性者再行RT-3D TEE+右心声学造影（contrasttransesophageal echocardiography，c-TEE）检查，依据PFO诊断标准［6］确诊。入选标准：①CS合并PFO，矛盾栓塞风险（RoPE）评分>6分，CS诊断标准依据缺血性脑卒中病因分型标准；②药物治疗无效的偏头痛合并PFO，偏头痛诊断标准依据第3版国际头痛疾病分类标准。排除标准：①有抗血小板/抗凝治疗禁忌；②有下腔静脉或盆腔静脉血栓形成导致完全梗阻，全身或局部感染、败血症、心腔内血栓形成；③合并肺动脉高压或PFO为特殊通道；④发生急性脑卒中2周以内；⑤有明确的神经系统疾病（如脑肿瘤、脑出血、颅脑外伤及所有易引起血栓形成的结缔组织病）；⑥有严重的先天或后天性心脏病。本研究经我院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

二、仪器与方法

使用Philips iE Elite彩色多普勒超声诊断仪，X7-2t经食管三维超声探头，频率2~7 MHz。所有患者术前均行c-TEE检查，验证是否存在PFO及其分流方向、分流量。患者全身麻醉成功后，取平卧位，插入经食管三维超声探头，测量PFO大小（垂直测量房间隔内最大彩色多普勒射流束宽度［6］）、长度、继发间隔厚度，并仔细观察是否存在房间隔膨出瘤、下腔静脉瓣及希阿里网等，然后引导封堵。

所有患者于心脏外科手术室由同一心外科高年资医师实施手术，于RT 3D TEE引导下经股静脉途径在心脏不停跳的情况下对未闭的卵圆孔实施封堵，具体步骤为：①经皮穿刺右侧股静脉，置入6F血管鞘；②经血管鞘将导管及超滑导丝送入右房，于RT-3D-TEE引导下调整导管及超滑导丝的角度通过卵圆孔；③适当调整探头角度以显示导管及导丝顶端，将超滑导丝送入到左上肺静脉，然后退出超滑导丝，沿导管送入超硬导丝至左房，退出导管，沿超硬导丝送入输送鞘管至左房合适位置，退出超硬导丝；④将合适型号的封堵器通过输送鞘管送入左房，在RT-3D-TEE监控下先释放左房面封堵器，回拉紧贴房间隔后再释放右房面封堵器，并进行推拉实验；⑤确认无残余分流，二尖瓣、三尖瓣、主动脉及其周围组织无影响，无心律失常且无心包积液后，完全释放封堵器，拔除输送鞘管及血管鞘，缝合或压迫穿刺点止血；⑥若导丝导管无法通过卵圆孔，则立即中转行RT-3D-TEE引导下经胸微创PFO封堵术。术中仔细观察并记录心律失常、心脏瓣膜反流、心包积液、胸腔积液等并发症的发生情况，术后密切观察不良反应发生情况，及时复查超声心动图、心动图及胸部X线。

三、临床随访

患者分别于术后1、3、6个月和1、2、3年门诊随访，询问有无不适症状，常规复查超声心动图、心电图、胸部X线片，必要时复查CT或MRI等。

结 果

一、PFO的解剖学特征及分流情况

95例患者PFO大小为1~7 mm，长度为2~18 mm，其中合并房间隔膨出瘤6例，下腔静脉瓣过长5例，希阿里网4例。见表1。左向右分流5例，右向左分流90例（包括少量分流9例、中量分流46例、大量分流35例。

表1 95例PFO患者检查结果 例

二、RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵情况

95例PFO患者中，94例一次性封堵成功，成功率98.95%，平均手术时间（穿刺股静脉至拔除鞘管）为（26.81±5.98）min。经皮PFO封堵过程见图1。其中1例患者PFO大小约1 mm，长度约12 mm，经反复尝试导丝导管始终无法顺利通过卵圆孔，取得患者家属同意后，中转行RT-3D-TEE引导下经胸微创PFO封堵术并成功封堵。

图1 RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵图像

三、PFO封堵器置入及并发症发生情况

共置入PFO封堵器95枚，其中18/18 mm 9枚，18/25 mm71枚，30/30 mm13枚，25/35 mm2枚。4例患者（4.21%）出现并发症，其中2例为短暂室性心律失常，停止心内操作后恢复；2例为心房颤动，术后1 d消失。均未发生心脏穿孔、心包填塞、血栓形成等严重并发症。

四、随访结果

95例患者随访时间为1~3年，其中55例CS患者未再发生脑卒中，40例偏头痛患者头痛症状消失或明显减轻，所有患者均无明显不适症状，未出现心包积液、残余分流、主动脉侵蚀等严重并发症；封堵器位置、形态良好，无移位。

讨 论

PFO封堵治疗主要包括传统X线下介入封堵治疗和单纯超声心动图引导下封堵治疗。传统X线下介入封堵治疗除增加了术者和患者相关辐射损伤外［7］，由于导丝及导管不易通过较小的卵圆孔，若封堵失败只能放弃，患者若出现心脏穿孔等严重并发症，无法及时开胸修补，死亡率较高。超声心动图引导下封堵治疗对术者和患者均无辐射损伤，无需顾虑造影剂对患者造成伤害，有逐步替代传统X线下介入封堵治疗的趋势。其中RT 3D TEE引导下经皮PFO封堵术可以实时三维成像，为术者提供更加清晰的超声图像，便于超声心动图医师与手术医师沟通配合，是一种很有前景的PFO封堵方法。

本研究结果显示，RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵术的成功率为98.95%，与何璐和张玉顺［8］应用传统X线下PFO介入封堵治疗的成功率（98.80%）相似。PFO能否封堵成功的关键在于导丝及导管是否可以顺利通过卵圆孔。本研究于RT-3D-TEE引导下，在导丝及导管通过卵圆孔之前选择下腔静脉-右房切面，该切面正好可以对准PFO，且与PFO的长轴近似平行，有利于引导并判断导丝导管通过卵圆孔情况。Silvestry等［9］研究也证实应用RT-3D-TEE可以清晰地显示PFO结构类型及其周边结构，以及房间隔及其周围组织的三维结构，有助于超声医师与手术医师沟通交流，顺利完成手术。由于RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵在心外手术室进行，若导丝无法通过PFO，还可以及时改变手术方式，中转RT-3D-TEE引导下经胸微创PFO封堵术，最大限度地保证手术成功率［10］。

本研究中，RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵的平均手术时间为（26.81±5.98）min，与研究［8，11-12］应用TTE引导下PFO封堵或X线下PFO封堵的手术时间［（22.1±6.1）min、（32.1±7.5）min和（24.7±6.8）min］相似。本研究大多患者手术时间控制在30 min之内，分析手术时间较短的原因有：①RT-3D-TEE可显示PFO解剖学特征及是否合并房间隔膨出瘤、下腔静脉瓣过长、希阿里网等解剖学危险因素，立体显示PFO与周围结构的位置关系，为选择合适型号的封堵器提供了重要的参考依据，同时还可以引导导丝及导管避开过长的下腔静脉瓣及希阿里网，避免缠绕；②在PFO封堵过程中，当导丝、鞘管等输送装置通过PFO后，常紧贴房间隔及左房壁，大多情况下二维图像与这些输送装置存在一定的角度，仅能显示其一个断面，而RT-3D-TEE更容易跟踪和定位输送装置及其顶端与心脏结构的位置关系；③封堵器释放之后，RT-3D-TEE可以即刻显示封堵伞释放后的三维结构图像，快速判断封堵器是否完全展开、与主动脉部等结构的位置关系，以及是否需要更换封堵器等。以上因素均有利于缩短手术时间，减少并发症，保证患者安全。

PFO封堵治疗的严重并发症是心脏损伤和穿孔，有文献［13］报道术中心脏穿孔的发生率为0.5%~1.0%，常因通过PFO的导丝造成左心耳穿孔。本研究中术中并发症发生率较低，仅4例患者出现了心律失常或心房颤动，未出现严重并发症，随访1~3年亦未见严重并发症发生。本研究术中为避免发生严重并发症，RT-3D-TEE始终跟踪导丝、导管等装置的顶端，显示其与周围组织结构的位置关系，当导管及导丝通过卵圆孔后，密切观察卵圆孔-左心耳切面，显示导管、导丝、鞘管等输送装置顶端与左心耳的距离，严格控制进入深度，避免损伤左心耳及严重并发症的发生。

综上所述，RT-3D-TEE为PFO封堵术提供了类似于外科手术视野的心脏立体结构的三维图像及重要的参考数据，有利于超声心动图医师与手术医师沟通交流，助其完成各种手术操作，为安全地完成封堵手术提供了保证。从近期结果来看，RT-3D-TEE引导下经皮PFO封堵术安全、有效，具有较好的临床应用前景。