肖美群，朱薇，曾清琴

深圳市宝安区妇幼保健院产科，广东 深圳 5181010

腹壁子宫内膜异位症(abdominal wall endometriosis，AWE)是指发生异位的子宫内膜组织在腹壁肌肉或皮下脂肪层出现，一般发生于手术瘢痕内或其周围，它主要是由子宫切除术或盆腔手术(如剖宫产术)造成的[1]。目前，临床上选择剖宫产的产妇逐渐增多，术后出现，AWE的情况也越来越多。由于AWE具有较高的可变性，因此，在诊断方面显得更为艰难，临床上常会出现误诊现象，被误认为脓肿、脂肪瘤、肉瘤等其他恶性肿瘤。其错误的诊断给患者及其家属造成了严重的影响，耽误了患者的治疗。故进一步提高AWE的诊断准确率，对于患者疾病的治疗具有重要的意义[2-3]。本研究通过观察疤痕子宫再次剖宫产术后AWE患者的临床特点及预后状况，为AWE患者的临床诊疗提供指导，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年1月1日至2019年12月31日深圳市宝安区妇幼保健院产科收治的48例AWE患者的临床资料。纳入标准：(1)经临床诊断，确诊为AWE的患者；(2)均为再次行剖宫产术者。排除标准：(1)首次行剖宫产术者；(2)资料不全的患者。48例患者年龄23~46岁，平均(30.6±2.1)岁；初潮年龄11~17岁，平均(15.2±1.4)岁；从剖宫产到症状出现时间为5~98个月，平均(43.8±2.8)个月。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 术前给予患者局部或全身麻醉。将结节及其周围的组织进行分离，分离时出现结节破裂者进行及时冲洗。对患者的结节进行切除，切除时应注意采用纱布对腹壁切口进行保护，切除后，将纱布等器械全部彻底清理。将筋膜层缝合后采用已灭菌的盐水冲洗切口，其目的是防止子宫内膜在腹壁或腹腔切口处对会阴处造成裂伤。

1.3 分组类型[4](1)根据病灶浸润程度分型，其中皮下型是指病灶底部侵及皮下脂肪层，未达到腹直肌前鞘；鞘膜型是指病灶底部已侵及腹直肌鞘或腹直肌，但未达腹膜；腹膜型是指病灶底部侵及腹膜或已到达腹腔。(2)根据是否合并盆腔子宫内膜异位症分为单纯型(AWE)，复杂型(AWE合并盆腔子宫内膜异位症)。(3)根据病灶个数分为单发型和多发型(包块≥2个)。

1.4 观察指标 (1)分析病变类型与血清CA125的关系；(2)记录超声诊断结果；(3)观察术中相关情况，包括肿块位置、所见包块径线、病灶位置；(4)观察患者术后病理诊断、并发症发生情况及预后相关情况。

1.5 统计学方法 应用SPSS 25.0统计软件分析数据。符合正态分布的计量资料以均数±标准差(±s)表示，不符合正态分布的计量资料以中位数[M(P25，P27)]表示，采用Mann-WhitneyU秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病变类型与血清CA125的关系 皮下型、鞘膜型、腹膜型产妇血清CA125水平和单纯型、复杂型产妇血清CA125水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)；而单发型和多发型产妇血清CA125水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 病变类型与血清CA125的关系[M(P25，P75)]

2.2 超声诊断结果 术前，所有患者均行超声检查，检查结果显示：具有1个病灶患者41例，具有2个病灶患者7例；病灶平均径线(2.15±0.12)cm；病灶侵入皮下层有44例，脂肪层有2例，肌层为2例。

2.3 术中相关情况 术中显示，肿块位于皮下4例，占8.3%，位于脂肪层15例，占31.3%，位于腹直肌鞘外18例，占37.5%，位于肌层3例，占6.3%，位于腹膜外5例，占10.4%，位于腹腔3例，占6.3%。包块最大径线范围0.7~6.8 cm，平均为(2.64±0.18)cm。97.9%病灶位于腹壁切口的边缘，2.1%位于切口的中央。

2.4 术后及预后相关情况 所有患者术后病理诊断均为子宫内膜异位病灶，切缘阴性，且术后均愈合良好，未有其他并发症。

3 讨论

近年来，随着产妇高龄化的日益增加，因产妇的高龄而选择剖宫产的产妇也越来越多。相对于顺产，剖宫产对产妇的损伤较大，对剖宫产产妇再次行剖宫产具有一定的风险，对胎儿的生命安全有较高的风险[5]。子宫内膜异位症(Abdominal wal edomeinoSIB，EMS)是指子宫内膜腺体与间质组织不在正常的子宫内膜内，而是位于子宫内膜外，是育龄妇女较为常见的一种病症[6]。相关研究显示，在育龄妇女中其发病率达6%~10%，严重影响患者的生命安全[7]。EMS发生的危险因素主要是来自妇产科的手术史，其中剖宫产后诱发EMS的发生率更高，在行剖宫产后易引起产妇发生AWE，其发生率为0.03%~2.0%，在临床上主要表现为腹部瘢痕处包块、剖宫产手术史、月经周期疼痛[8-9]。在过去临床上对于其诊断标准主要是根据产妇的临床表现症状进行评估，但其诊断的准确率较低，且部分患者没有明显的临床症状，只有切口处出现疼痛，这对于疾病的诊断具有相当大的难度。因此，目前在临床上多借助辅助性检查进行诊断，以提高诊断的准确率，对产妇的治疗及预后有重大意义[10-11]。

对于辅助性检查手段，临床上多采用超声诊断，以往也采用CT与MRI进行诊断，但CT与MRI主要用于评价产妇病灶侵及程度，而超声主要用于诊断，其具有无创、价位低廉、实用价值高等优点，在临床上被广泛应用。超声诊断的表现特征常为低回声结节或肿块，且结节的形状不规则，边界不清，没有明显的包膜等。经多项研究表明，超声检查对于诊断产妇的AWE分型有重要的指导意义，根据超声显示结果能对产妇的病情做出较为准确的评估，并给予合理有效地治疗[12-13]。本研究结果表明，皮下型、鞘膜型、腹膜型产妇血清CA125指标相比，差异有统计学意义，单纯型、复杂型的血清CA125指标相比，差异有统计学意义，单发型、多发型产妇血清CA125指标相比，差异无统计学意义；术前超声检查结果显示：具有1个病灶的患者有41例，具有2个病灶的患者有7例；病灶平均径线(2.15±0.12)cm；病灶侵入皮下层有44例，脂肪层有2例，肌层为2例；术中检测结果显示肿块位于皮下4例，占8.3%，位于脂肪层15例，占31.3%，位于腹直肌鞘外18例，占37.5%，位于肌层3例，占6.3%，位于腹膜外5例，占10.4%，位于腹腔3例，占6.3%；包块最大径线范围0.7~6.8 cm，平均(2.64±0.18)cm；97.9%的病灶位于腹壁切口的边缘，2.1%位于切口的中央；所有患者术后病理诊断均为子宫内膜异位病灶，切缘阴性，且术后均愈合良好，未有其他并发症。这也提示了产妇病灶数量是AWE患者发生并发症的危险因素，且对复杂型产妇在术前进行宣传教育并告知手术的危险性，术后加强管理(如术后使用促排卵药物、加强与患者的沟通)对患者的预后有一定的帮助。复杂型的AWE产妇通常合并有卵巢子宫内膜异位囊肿，还需考虑是否需要对囊肿进行切除，因此，在术前进行超声诊断，可指导医生做好术前的准备工作，对于不同分型的产妇，其手术所需的器械、术中注意事项不尽相同，对减少手术时间、并发症发生率均有重大的指导意义[14-15]。

综上所述，AWE应做到早发现早治疗，CA125对其分型具有临床指导意义，超声检查和典型的临床症状可作为AWE的诊断方法，具有临床应用价值。