腾国良，张桂莲

西安交通大学第二附属医院神经内科，陕西 西安 710043

急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke，AIS)占全部脑卒中的80%~85%，是50岁以上中老年人群常见病、多发病[1]。伴随人口老龄化进程加速和居民不健康生活方式流行，我国AIS患病率呈爆发式增长态势，成为目前我国老年人群致死与致残的主要病因之一，因此寻找AIS的有效治疗手段迫在眉睫[2]。开通闭塞血管、恢复血流、挽救缺血半暗带组织、改善临床结局是治疗AIS的关键，目前AIS早期血管开通治疗方法以静脉溶栓治疗为主，但由于时间窗狭窄(3.0~4.5 h)、出血风险较高等导致单独的静脉溶栓治疗效果欠理想[3]。近年来较多研究发现，对于时间窗内(发病6 h内)AIS患者采取静脉溶栓治疗后立即行血管内介入治疗(简称“桥接疗法”)能够提升闭塞血管再通率、改善临床转归[4-6]。本研究对比桥接疗法、直接介入疗法治疗AIS患者的疗效、安全性及预后差异，以期为临床提供指导。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020年2~10月西安交通大学第二附属医院神经内科接受治疗的98例AIS患者的临床资料。纳入标准：①符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》(以下简称《指南》)[7]中AIS诊断要点；②18岁≤年龄≤78岁，发病0.5~6 h内；③8分≤神经功能缺损(NIHSS)评分＜30分；④临床资料完整。排除标准：①颅内出血；②非血管性病因；③血糖及血压控制不佳者[血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L，收缩压≥180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥110 mmHg]；④改良Rankin量表评分(mRS)＞2分。根据是否给予静脉溶栓分组，其中53例行桥接疗法者纳入A组，45例行直接介入治疗者纳入B组，两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者的临床资料比较

1.2 治疗方法 参照《指南》[7]，两组患者均给予常规治疗，包括积极控制血压、维持水、电解质、酸碱平衡等，术前完善心电图、凝血功能及头颅CT(或MRI)检查，排除出血，明确栓塞部位。所有患者均由同一组专业神经内科医师实施手术。

1.2.1 A组 该组患者采用桥接疗法治疗。在发病后3.0~4.5 h内给予阿替普酶(rt-PA，德国勃林格殷格翰药业有限公司生产，进口注册号JX19990020，规格20 mg/支)静脉溶栓治疗，根据患者体质量0.9 mg/kg计算出rt-PA给药总量，其中10%在最初1 min内静脉推注完毕，其余90%持续静脉滴注1 h。患者静脉溶栓后局部麻醉，采用Seldinger技术穿刺右侧股动脉，置入6F导管鞘，肝素3 000 U入壶，导丝引导下于闭塞责任血管置入6F引导管，行脑血管造影明确闭塞部位侧支代偿情况，使用Rebar-27微导管，塑形后在微导丝引导下跨过可能的血栓部位，用微导管造影评估血栓长度及血管代偿情况，根据患者血管情况选择合适型号Solitaire-FR支架放置血栓栓塞部位，稍停留，回拉Solitaire-FR支架和微导管系统，负压吸引导引导管，检查回拉的Solitaire-FR支架，观察15 min后，造影评估血管再通情况，必要时可采取机械取栓、球囊扩张联合操作，待病变血管血流恢复后，撤出导引导管，术毕。

1.2.2 B组 该组患者直接行血管内支架取栓治疗。麻醉、股动脉穿刺、脑血管造影同A组，找出血栓形成位置，使用0.014英寸微导丝配合0.21英寸微导管穿过血栓到达闭塞血管远端位置，沿微导管置入Solitaire支架至狭窄处，缓慢退出导管使支架自然张开，观察5 min，造影显示狭窄改善，血流恢复后撤出输送系统，必要时重复取栓。两组术毕立即行头颅CT检查有无出血，术后除持续控制血压外，予以抗凝、抗血小板、营养脑神经、抗感染等对症治疗，3 d后复查头颅CT。

1.3 观察指标与评价方法 (1)血管再通率：治疗后12 h比较两组患者前循环(颈内动脉、大脑前动脉、大脑中动脉)血管再通率，评价标准参考脑梗死溶栓血流分级(TICI)血管灌注分级系统评价标准[8]：0级，无灌注；Ⅰ级，弥散无灌注；Ⅱ级，部分灌注；Ⅲ级，完全灌注；TICI 0~Ⅰ级表示血管再通失败，TICIⅡ~Ⅲ级表示血管再通成功。血管再通率=(Ⅱ级+Ⅲ级)/总例数×100%。(2)神经功能：于治疗前、治疗后14 d、治疗后3个月采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分[9]评估患者神经功能缺损程度，NIHSS量表包含意识水平、凝视、视野、面瘫、上下肢运动、肢体共济失调、感觉、语言、构音障碍、忽视等共15个条目，评分范围0~42分，0~1分，正常或近乎正常；2~4分，轻度卒中；5~15分，中度卒中；16~20分，中-重度卒中；21~42分，重度卒中，分数越高，神经受损越严重。(3)预后：治疗3个月后，采用改良Rankin评分(mRS)[10]评估患者神经功能恢复情况，并计算预后良好率。0分，症状完全消失，无任何功能受限；1分，症状轻微但未见明显障碍，能完成所有经常从事的职业和活动；2分，轻度残疾，无法完成以前从事的所有活动，但能处理个人事务且不需要帮助；3分，中度残疾，日常生活需要协助，但能独立行走；4分，重度残疾，日常生活需要照料，且不能独立行走；5分，严重残疾，卧床不起，大小便失禁，需持续护理和照料。以mRS评分≤2分比例计算预后良好率。(4)安全性评价：比较两组治疗后3个月内颅内出血、牙龈出血、穿刺部位出血、血管再闭塞及临床死亡率。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料比较采用χ2或连续性校正χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后的闭塞血管再通情况比较 A组患者治疗后的血管再通率为81.13%，明显高于B组的53.33%，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗后的闭塞血管再通情况比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后的神经功能比较 治疗前，两组患者的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗14 d、3个月后两组患者的NIHSS评分明显降低，且A组明显低于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较(±s，分)

表3 两组患者治疗前后的NIHSS评分比较(±s，分)

注：与本组治疗前比较，aP<0.05。

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2.3 两组患者治疗后90 d的mRS评分和预后良好率比较 A组患者治疗后90 d的mRS评分和预后良好率明显高于B组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗后90 d的mRS评分及预后良好率比较[例(%)]

2.4 两组患者治疗后3个月的不良事件及临床结局比较 两组患者治疗后的颅内出血、牙龈出血、穿刺部位出血、血管再闭塞及临床死亡率比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗后的不良事件及临床结局比较[例(%)]

3 讨论

AIS是由各种病因导致供血动脉闭塞、血流中断，造成脑细胞营养代谢障碍、功能受损和结构改变，该病起病急骤、进展迅速、病情反复，不仅威胁患者身心健康，还会给家庭和社会带来极大负担。目前，早期静脉溶栓治疗及血管内介入治疗是恢复AIS患者梗死区域血流灌注的重要治疗手段，其临床疗效已得到广泛认可[11-12]，但关于血管介入治疗前，时间窗内给予静脉溶栓的桥接疗法和直接介入治疗两种方案尚存争议。支持桥接疗法的研究者认为，静脉溶栓对于降低患者脑血流高凝状态和预防早期血栓形成有重要作用[13]；而支持直接介入治疗的研究者认为，静脉溶栓时间窗短，局部药物浓度低，存在一定神经毒性，并且会限制其他抗栓药物的早期应用，增加后续治疗费用等[14]。本研究通过比较桥接疗法、直接介入治疗在AIS患者中的应用效果及安全性，期待AIS治疗更加精准化，获益人群进一步扩大。

随着介入材料和减影血管造影技术(DSA)的快速发展，桥接疗法在AIS中取得了重要进展。桥接疗法即对于发病6 h内AIS患者在静脉溶栓的基础上予以动脉溶栓或机械取栓治疗的方法，较多国外研究表明，静脉溶栓后桥接血管内取栓治疗的桥接疗法具有延长治疗时间窗、提高血管再通率等优势，相比单一介入治疗能更好改善预后[15-16]。本研究中，治疗后12 h，A组前循环梗死血管血流得到显著改善，血管再通率为81.13%，较B组的53.33%更高，与上述研究结果相符。此外，本研究对两组患者治疗后14 d、3个月随访观察也发现，A组治疗后14 d和3个月NIHSS评分显著低于B组，而90 d预后良好率(mRS≤2分)显著高于B组。提示与直接介入治疗相比，桥接疗法在减轻神经功能缺损和改善预后方面具有一定优越性。考虑原因主要认为是：在血管介入治疗前进行静脉溶栓治疗，能对下游小血管内血栓产生溶解效应，直接清除血栓，加速血流再通，为恢复血流灌注创造良好条件，进而提高血管内治疗的再通率，促进神经功能恢复和良好预后转归。值得注意的是，出血转化是AIS再通治疗过程中最常见的并发症，也是反映治疗安全性的重要指标。相关研究发现，静脉溶栓治疗存在一定出血风险[17]。本研究中两组治疗后颅内出血、牙龈出血、穿刺部位出血、血管再闭塞及临床死亡率比较差异均无统计学意义，提示桥接疗法与直接介入治疗安全性相当。故笔者认为对于AIS发病3~4.5 h的患者，应严格按照适应证、各禁忌证筛选，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗，缩短发病至动脉穿刺时间，进而提升疗效。国外一项研究采用倾向评分匹配将21例直接取栓治疗的患者与21例桥接疗法治疗的患者进行分析，对比其3个月临床结果，发现两组在功能结果、死亡率和脑出血方面没有任何差异，进一步证实了桥接疗法对于符合条件的AIS患者具有一定益处[18]。考虑可能的原因是：事先静脉溶栓治疗对于远端血管及影响侧支循环的小血栓有明显的“软化”作用，使之更容易在后续血管内治疗中被取出，有助于血管再通成功及功能良好转归[19]。尽管桥接疗法治疗AIS优势显著，但静脉溶栓后被软化的血栓破碎及异位再栓塞的风险较大，因此在血管介入治疗过程中严密观察血栓溶解情况，一旦发现血管再通后立即停止用药，控制安全剂量，更有利于降低出血风险，改善临床转归。

综上所述，桥接疗法可提高AIS患者血管再通率，改善神经功能和临床转归，其益处显而易见，具有较高的安全性和有效性。本研究仍存在以下不足，如：本研究为回顾性研究，样本纳入较少，病例的选择存在一定偏倚，对于后循环或串联闭塞AIS患者未纳入研究范围内，后期建议增加对此类患者的关注，进行多中心、大样本随机对照研究以证实该结论。