刘国堃 李洪哲 梁绍栋 刘魁力 李金库 赵有志

[摘要] 听神经鞘瘤是颅内常见的肿瘤之一，近年来呈现逐渐上升趋势。听神经瘤复发已成为影响患者预后的重要因素。目前听神经瘤全切率高达 99%，手术后死亡率小于0.3%，面神经在解剖上保存完整率95%左右，手术后1年面神经功能良好率88.8%，保留听力手术的听力保留率62.1%。现阶段对复发听神经瘤的治疗不仅要求肿瘤的全切除，更重要的是要保证患者术后的生活质量，保证患者有一个良好的预后，这就给我们临床医生提出更高的要求，防止肿瘤的复发及复发后的进一步治疗就显得尤为重要。本文就听神经瘤一些复发的相关因素如性别、年龄、原发肿瘤大小、肿瘤部位、手术方式、肿瘤的增殖、肿瘤残留、肿瘤血供情况进行分析，对复发听神经瘤术后的治疗包括观察治疗、咖玛刀治疗、二次手术等这些方面的研究进展进行综述。

[关键词] 听神经瘤;复发;显微外科手术;伽马刀

[中图分类号] R739.61          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0192-05

Related factors and treatment of recurrence of acoustic neuroma

LIU Guokun1   LI Hongzhe2   LIANG Shaodong2   LIU Kuili2   LI Jinku2   ZHAO Youzhi2

1.Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157011， China; 2.Neurosurgery Department， Hongqi Hospital Affiliated to Mudanjiang Medical University， Mudanjiang   157011， China

[Abstract] Acoustic neurilemmoma is one of the common intracranial tumors， which has shown a gradual upward trend in recent years. Recurrence of acoustic neuroma has become an important factor affecting the prognosis of patients. At present， the total resection rate of acoustic neuroma is as high as 99%， the postoperative mortality rate is less than 0.3%， the anatomical preservation rate of facial nerve is about 95%， the good facial nerve function rate one year after operation is 88.8%， and the hearing preservation rate of hearing preservation surgery is 62.1% At present， the treatment of recurrent acoustic neuroma requires not only total tumor resection， but also high-quality of life after operation and a good prognosis of patients， which request higher requirements for our clinicians. It is particularly important to prevent the recurrence of the tumor and further treatment after recurrence. In this article， the related factors of recurrence of acoustic neuroma， such as gender， age， size of primary tumor， tumor location， operation mode， tumor proliferation， tumor residue and tumor blood supply， were analyzed， and the research progress in postoperative treatment of recurrent acoustic neuroma， including observation treatment， Gamma knife treatment and secondary operation， was reviewed.

[Key words] Acoustic neuroma; Recurrence; Microsurgery; Gamma knife

聽神经鞘瘤是颅内常见良性肿瘤，占颅内肿瘤发生率的8%～10%，占桥小脑肿瘤发生率的75%～90%，且发病率今年呈现上升趋势[1-2]。听神经瘤常见的临床症状为耳鸣、耳聋、走路不稳、眩晕、面瘫等症状，严重影响患者的生活质量。因此，预防听神经瘤复发也成为当今急需解决的问题。目前，考虑听神经瘤复发的因素是由多因素造成的，并非单一因素。对于复发听神经瘤治疗也有多种方式，包括观察、手术、放射治疗，本文根据患者病情选择不同的最佳治疗方式，减少操作对于患者的损伤。本文将总结一下目前听神经瘤复发的相关因素及相关复发后的治疗方式。目前普遍认为听神经瘤复发包括初次手术后全切和不全切后再次手术病理结果相一致。本文临床多以MRI影像为诊断标准，最大直径增大≥2 mm或体积增大10%诊断为听神经瘤复发[2]。

1 听神经鞘瘤复发的相关因素

1.1 性别、年龄、原发肿瘤大小

听神经瘤复发与性别、年龄相关、原发肿瘤大小，目前存在争议。但近些年文献提出复发与年龄、性别无明显的统计学意义[3]。临床上女性患者较多，考虑与女性的黄体酮与雌激素有关[4]。同样，有些文献认为年龄对于肿瘤的复发存在一定的影响，年龄小的复发率比年龄大的手术率要高一些[5]。考虑目前年龄较大的患者身体基础略差，耐受手术查，有些患者选择保守观察治疗，如肿瘤生长缓慢，暂不处理;如肿瘤生长迅速，在条件允许下可行伽马刀治疗，大大降低年龄较大患者的手术率。原发肿瘤的大小与肿瘤复发同样也无相关性[6]。但大肿瘤易于与神经黏连，为保护神经的功能，常导致神经周围的肿瘤残留，因肿瘤残留造成复发率高，与肿瘤大小无明显关系。但国内吴涛等[7]学者指出肿瘤大学与复发呈正相关，大部切除、次全切除及全切除的复发再手术率分别是19.4%、13.2%和0;迷路后进路手术复发再手术率最高，达33.3%。可见，目前对于性别、年龄、原发肿瘤的大小有争议，但目前普遍认为无统计意义。

1.2肿瘤的部位

听神经瘤是指来源于听神经鞘的肿瘤，源于第Ⅷ脑神经，可由内耳道口神经鞘膜起始处或内耳道底，听神经瘤极少真正发自听神经，而多来源于前庭上神经，其次为前庭下神经，几乎都为单侧，两侧同时发生的较少[8]。听神经瘤多与面神经紧密相连，不易分离，内听道口黏连液较为严重。有文献报道例内侧听神经瘤多表现为血管丰富、囊变、大型瘤和脑干粘连、术后34%残余[9]。术后残余听神经瘤多沿面神经分布，其后为脑干、血管，位于内听道口、内听道底、三叉神经根部进入脑桥[10]。肿瘤的生长部位有时可造成肿瘤残留，肿瘤的残留是造成肿瘤复发的因素之一，所以肿瘤的生长部位是造成肿瘤复发的因素。以上多篇文献提示：因为脑干、血管丰富区、内听道等部位容易导致肿瘤的残留，残留后肿瘤更容易复发，因此肿瘤的复发与肿瘤的生长部位相关是多因素导致的。

1.3 手术方式

目前临床最常用的三种手术方式分别为中颅窝路径、经乙状窦后入路、经迷路入路手术，乙状窦后入路对于大听神经瘤效果较好，但乙状窦后入路无法直视内听道外1/3的肿瘤，有時会造成肿瘤残留，复发率也高于前两者[11]。乙状窦入路在保留听力方面具有优势，手术视野清晰，适用于大、中、小各类听神经瘤，能保留面神经及听神经。中颅窝入路的优点为复发率最低，但多用于小肿瘤;经迷路入路的优点为能直接打开内听道，术野清晰，能清晰的看到面神经与肿瘤的关系，适用于中、小肿瘤，尽管全切除与面神经保留率不断增高，但目前仍然以牺牲听力为代价[12]。Ahmadd等[13]分析听神经瘤全切后，影像随访，经迷路径路复发率为0.05%，经乙状窦后入路为0.7%，中颅窝路径为1.8%。由于中颅窝入路的适应于直径<1.5 cm的内听道内肿瘤与<1.0 cm的内听道外肿瘤，迷路入路的手术方式以损害听力为代价，所以乙状窦后入路的选择基本为保留听力的大听神经瘤，所以在手术方式上可能造成肿瘤的残留，增加了手术入路的复发概率。因此，对于不同类型肿瘤，选择不同的手术入路。对于听力丧失的患者可使用迷路入路，确保肿瘤的全切除。对于听力尚存在功能的患者，大肿瘤行乙状窦后入路，中小肿瘤行中颅窝路径。

1.4 肿瘤的残留

听神经术后残留是造成肿瘤复发的相关因素。因肿瘤的大小不同，单独用肿瘤的残留率来评估患者的复发并不确切。有文献报道[14-15]，残留率越高，复发的可能性就越高。因听神经瘤为良性肿瘤，并不是所有残留的肿瘤均复发，也不是全切的肿瘤不复发，全切肿瘤也有复发的可能性。Breshears等[15]长期随访听神经瘤经完全切除、近全切除（切除度≥95%）、次全切除（切除度<95%）的复发率分别为0.3%，5.6%，24%。Chen等[16]报道经扩大迷路≥98%瘤切除术后无复发。次全切除（残余5 mm×5 mm×2 mm）的复发率是近全切除或完全切除的9倍[17]。单因素分析，可以确切的说，肿瘤的残留率与复发呈正相关。郭玥等[18]人认为内听道内T2W1是否存在脑脊液信号影，是否存在周围水肿是造成肿瘤残留的因素之一。根据以上分析，核磁影像是否存在脑脊液液信号影及周围是否水肿也是造成肿瘤残留的独立因素之一。这使我们对于术前评估患者预后提供了帮助。

1.5 肿瘤的增殖

复发听神经瘤囊性变居多，增长较为迅速，较短时间内可出现临床症状。囊性肿瘤的囊液和囊壁中含有的基质金属蛋白会加速肿瘤的囊性变、瘤壁与周围的组织粘连，其内大量CD68阳性细胞可以刺激到血管密度增加与炎性反应[19] 。术后囊性听神经瘤残留比实性瘤残留肿瘤生长周期短，且细胞核增殖速度更快，需更频繁的频繁的治疗。但普遍认为肿瘤的复发与囊实性无关。目前，随着病理分子学的发展，术后病理Ki-67提示肿瘤细胞活跃，Ki-67高应密切随访。随着医疗机构病理科的发展，近年来Ki-67检测已普遍，监测术后Ki-67值，一般Ki-67≥5时密切随访，提示高复发。

1.6 血供情况

听神经瘤有些实性肿瘤血供丰富，囊实性血供丰富的略差一些[20]。听神经瘤的血供由3条供血动脉供血，分别为脑桥支及脑膜动脉分支，静脉主要由岩静脉回流至岩上窦[21]。刘宁等[30]在2008年8月至2016年8月对21例高血供听神经瘤进行手术切除，6例患者全切除，15例因血供丰富造成残留。患者肿瘤血供较为丰富，在手术中，切除肿瘤时，手术视野相对模糊，切除边界肿瘤时为防止误切脑组织相对保守，造成肿瘤残留;手术过程中出血较多，从而造成患者血压下降，从而被迫停止肿瘤切除。这些都是造成肿瘤残留的原因，从而导致肿瘤的复发。

2 复发听神经瘤术后治疗

听神经瘤术后复发最常用的随访方式为影像学检查，听力、面神经功能、后主功能为辅。术后影像学复查一般为3～6个月。对于发现复发的患者建议患者缩短复发时间。

2.1 观察治疗

现我国对于复发听神经瘤随访终点（患者死亡）的文献较少，目前给与观察治療均为阶段性观察，短期内对于复发患者进行影像学观察。但多数患者在随访的过程中不堪心理的巨大压力选择其他的治疗方式，如咖玛刀、二次手术等方式，有些患者因随访时间较长，而无法得到最终随访结果。因此，对于听神经瘤复发的观察治疗缺少长期随访。

2.2 放射治疗

2.2.1 伽马刀治疗  在无咖玛刀出现以前，手术方式为听神经瘤唯一的治疗方式。随着咖玛刀的出现，改变原有的治疗模式，咖玛刀具有以下优点：无感染、血肿风险，无需麻醉，减少了住院时间，免除康复期，减缓听神经瘤的生长，降低了颅内压，对于有阻塞脑积水患者，减轻脑积水，保护了面神经功能，保留了听力功能。刘启勇等[22]学者认为对于<4 cm术后复发、残留的听神经瘤和全身情况差不能耐受全麻手术者可首选伽玛刀治疗。对于体积较大的肿瘤，脑干受压较明显者由于伽玛刀不能在短期内有效地减少肿瘤的容积 ，故不宜首选伽玛刀治疗。但有些研究[23]认为听神经瘤直径超过3～3.5 cm，伽马刀治疗可能造成脑干、颅神经损伤，导致脑水肿，最好采用外科手术治疗，不能耐受或不愿意手术者可采用伽马刀治疗。咖玛刀是临床中常用的放射治疗方式之一，现伽马刀治疗技术已经相当普遍，在许多医院都可以进行治疗。伽马刀对于听神经瘤的放射治疗效果是比较显著的。在许多临床实践中，可以明显的观察到许多听神经瘤患者术后性伽马刀治疗后，长期随访未见明显的肿瘤复发迹象，但这并不是绝对的，有较少一部分行伽马刀治疗后，仍有肿瘤复发。

2.2.2 射波刀（cyberKnife）  射波刀（cyberKnife）全称是立体定向射波手术平台，是目前最为先进的放射治疗设备。射波刀具有以下优势：无需刚性固定装置;能够精准地定位，精度误差不超过1 mm[24]，减少了周围组织接受的辐射剂量，有效地降低了放射治疗的并发症;治疗时间短;随着技术的成熟会降低了费用。Lim等[25]报道了cyberKnife治疗了1例末梢神经鞘瘤病灶患者，予最大剂量在24.40～25.32 Gy之间，随访发现，病人症状得到改善，肿瘤无增大，神经系统功能也无影响。射波刀可以改善肿瘤计量的均匀性和分次放疗效果，提高听力的保留率。Ishihar等[26]报道了38例神经鞘瘤病历，分为有听力组14例，无听力组24例，分别给予0.5～24.0 cm3，0.5～41.6 cm3，分1～3次照射，总边缘放射剂量分别是15.0～20.5 Gy，11.9～20.1 Gy，平均随访31.9个月，肿瘤控制率94%，听力保存率93%。有用听力组无面神经损伤。两组均无新的三叉神经症状出现。这个案例有效说明了射波刀对于治疗神经鞘瘤的神经保护机制有效，减少了其他神经的损伤，并有效地减小了肿瘤的体积。

2.3 二次手术治疗

术后复发听神经瘤，与周围组织、纤维粘连不清，尤其术后残留经过放射治疗的患者，粘连更为严重。肿瘤与血管神经粘连时，手术难度加大。在条件允许的条件下，选用其他手术入路可以减少上次手术造成的瘢痕组织粘连，减小手术难度。Hong等[27]总结了15 例术后复发听神经瘤患者，其中有8例患者脑干压迫，以乙状窦后入路行二次手术治疗，67%的患者全切除。Freeman等[28]报道27例初次手术经乙状窦后入路，手术后肿瘤再次复发，此次再次采用经迷路和乙状窦径路，29%的患者术后面功能加重（HB Ⅴ～Ⅵ级），并发脑脊液漏、脑干血肿、脑血管意外、后组神经损伤。由此可见，对于复发后的肿瘤，行相同手术入路的并发症比首次手术的概率要大一些，因此在行手术治疗的同时要考虑到周围组织与复发肿瘤的粘连问题，如条件允许的情况下，可换其他入路行肿瘤切除，这样可以有效的减少其他血管、神经的损伤，有效地保护血管、神经的功能。

对于内听道内肿瘤，刮成小块刮除容易残留，由于内部血供丰富，只有磨除内听道后壁骨质才可以做到完整的切除内听道内肿瘤。只有完整的切除内听道内肿瘤才可以预防肿瘤的再次复发，如果实在不能完全切除，可用电刀烧灼肿瘤，防止肿瘤再生[29]。内听道内肿瘤残留是肿瘤复发的常见原因之一，因为内听道内的肿瘤不易剔除，常造成肿瘤的残留，有时用电刀烧灼并不能完全离断血供或不能完全使肿瘤细胞死亡。肿瘤细胞在长期随访过程中再次复发。脑干附近肿瘤也是复发残留的因素之一，再行脑干肿瘤时，术中切割肿瘤时，可无意识的刺激脑干，造成术中生命体征不平稳，被迫停止肿瘤的切除。对于脑干侧残留，建议术后行伽马刀治疗。

对于血供丰富的听神经瘤，先进行肿瘤表面血管处理，不要急于肿瘤的减压，防止出血过多。由于有些肿瘤有一些病理性血管，电凝难以止血，需要使用凝胶海绵压迫止血。对于术前影像学可见大量流空现象的肿瘤，考虑肿瘤血管丰富，术前可行血管介入栓塞术，防止术中出血过多，尽管血管栓塞，但仍有一部分肿瘤术中出血丰富[30]。Abe等[31]术前应用聚乙烯醇泡沫对高血供肿瘤进行栓塞，术中性肿瘤时，可见肿瘤内有大量血液流出，可见肿瘤栓塞并不能完全解决血供丰富肿瘤出血这一难题。对于复发听神经瘤，血供丰富是造成肿瘤残留的关键因素，因此要控制出血，尽量达到肿瘤的全切除。

3 小结和展望

听神经瘤术后复发与多个因素相关，目前普遍认为与性别、年龄、原发肿瘤的大小无相关性，与肿瘤的部位、手术的方式、肿瘤的残留、肿瘤的增殖、血供情况相关。对于复发听神经瘤的处理，小听神经瘤可以定期随访，对于<4 cm的听神经瘤而又不能耐受手术的，可行放射治疗。对于大听神经瘤，优先性手术治疗。听神经瘤复发是多因素相互作用的结果，目前对于患者随访时间相对较短，对于听神经瘤的复发与治疗仍然需要进一步研究。

近年来，对于复发听神经瘤的研究已经取得较大成绩，对于肿瘤的复发不仅停留在患者的基本信息，肿瘤的特点等方面，随诊病理分子学的发展，对于复发听神经瘤的复发特点已经发展到关注肿瘤的分子学特点，如Ki-67等。这使得医务人员在临床工作中不仅要关注肿瘤本身，还要关注术后病理报告。对于高复发肿瘤，要根据患者手术状况及病理情况综合分析，告知患者复发可能概率的大小，减少患者复发后的紧张情绪。对于复发听神经瘤的治疗，目前较常用的方式仍然是手术切除为主，放疗治疗为辅。对于未来，随着手术技术与放射治疗的发展，有可能可以有效减少复发，给复发患者带来福音。目前，对于复发听神经瘤的治疗有较大的发展空间，前景广阔。

综上所述，对于复发听神经瘤的复发因素并不是单一因素导致，是多因素所致，如果想要有效的减少肿瘤的復发，就要从多个因素方面解决，并不是一朝一日可以解决的。这也就告诉笔者对于听神经瘤的复发的研究还有很长的道路需要走。在治疗方面，现有的治疗方式已经不能完全解决听神经瘤的复发，需要我们找到新的治疗方式来解决听神经瘤复发后的治疗。

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（收稿日期：2021-07-14）