万凌屹 杨岳 苗润泽 丁彩飞

[摘要] 目的 探討苍附导痰汤加减对多囊卵巢综合征（PCOS）患者visfatin水平及胰岛素抵抗的影响。 方法 选择2018年1月至2020年1月至浙江省中西医结合医院中医妇科门诊60例符合纳入标准年龄在20～40岁的PCOS患者，用随机数字表法分为对照组和治疗组各30例。对照组予二甲双胍片餐中口服500 mg每日2次，治疗组月经第5天起每日分两次口服苍附导痰汤加减100 ml，至下次月经来潮，同时口服二甲双胍同对照组，两组均服用药物3个月经周期，治疗前后均测定患者胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛素敏感指数（ISI）、血浆visfatin水平。 结果 两组组内治疗前后HOMA-IR比较，对照组治疗后（1.655±0.359）低于治疗前（2.022±0.346），治疗组治疗后（1.493±0.136）低于治疗前（2.260±0.502），差异均有极其显著的统计学意义（P<0.001）;治疗后，治疗组HOMA-IR低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组组内治疗前后ISI比较，对照组治疗后为（0.028±0.002），高于治疗前为（0.022±0.004），治疗组治疗后为（0.030±0.002），高于治疗前的（0.020±0.004），差异均有极其显著的统计学意义（P<0.001）;治疗后，治疗组ISI高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后visfatin比较，对照组治疗后为（1.024±0.602） ng/ml，低于治疗前的（1.605±1.300） ng/ml，治疗组治疗后为（0.662±0.405） ng/ml，低于治疗前的（1.522±1.080） ng/ml，差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.001）;治疗后，治疗组visfatin低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 苍附导痰汤加减可以有效改善多囊卵巢综合征患者visfatin水平及胰岛素抵抗。

[关键词] 苍附导痰汤;多囊卵巢综合征;内脏脂肪素;胰岛素抵抗

[中图分类号] R271;R711          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0153-04

Effect of Cangfudaotan Decoction on the level of visfatin and insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome

WAN Lingyi   YANG Yue   MIAO Runze   DING Caifei

Department of Traditional Chinese Medicine and Gynecology， Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province， Hangzhou  310003， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Cangfudaotan Decoction on the level of visfatin and insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome. Methods From January 2018 to January 2020， 60 patients who met the inclusion criteria between the ages of 20 and 40 from the Department of Traditional Chinese Medicine and Gynecology in the Integrated Chinese and Western Medicine Hospital of Zhejiang Province were selected and randomly divided into the western medicine control group and the traditional Chinese and western medicine treatment group， with 30 patients in each group. The control group was given western medicine with metformin tablets orally 500 mg twice a day. The treatment group was given oral Cangfudaotan Decoction Plus-Minus 100 ml twice a day and metformin the same as the control group from the fifth day of menstruation until the next menstrual cramps. Both groups took the drug for three menstrual cycles. The patients' insulin resistance index（HOMA-IR）， insulin sensitivity index （ISI）， and plasma visfatin levels were measured before and after treatment. Results The HOMA-IR result before treatment in the control group was （2.022±0.346）， which was higher than that of （1.655±0.359） after treatment. The HOMA-IR result before treatment in the treatment group was （2.260±0.502）， which was higher than that of （1.493±0.136）after treatment. The difference before and after treatment in two groups was extremely statistically significant（P<0.001）. The HOMA-IR after treatment in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The ISI result of the control group before treatment was （0.022±0.004）， which was lower than that of （0.028±0.002） after treatment. The ISI result before treatment in the treatment group was （0.020±0.004）， which was lower than that of （0.030±0.002） after treatment， and the difference between the two groups before and after treatment was extremely statistically significant（P<0.001）. The ISI after treatment in the treatment group was higher than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. The visfatin result before treatment in the control group was（1.605±1.300）ng/ml， which was higher than that of （1.024±0.602）ng/ml after treatment. The visfatin result of the treatment group before treatment was（1.522±1.080）ng/ml， which was higher than（0.662±0.405）ng/ml after treatment. The difference between the two groups before and after treatment was statistically significant（P<0.05， P<0.001）. The visfatin after treatment in the treatment group was lower than that in the control group， and the difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Cangfudaotan Decoction can effectively improve visfatin level and insulin resistance in patients with polycystic ovary syndrome.

[Key words] Cangfudaotan Decoction; Polycystic ovary syndrome; Visfatin; Insulin resistance

多囊卵巢综合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是临床常见的内分泌紊乱性疾病，育龄期女性的患病率为5%～10%[1]。其以卵巢多囊样改变，高雄激素血症、稀发或无排卵、胰岛素抵抗和糖代谢异常等为主要临床表现，可以影响窦卵泡的发育，干扰下丘脑-垂体-卵巢轴，严重要影响育龄期女性生殖健康，造成不良妊娠结局[2]。

内脏脂肪素（visfatin）简称内脂素，其具有类胰岛素活性，脂肪的合成分化和积聚增强，多种代谢性疾病与其相关[3-4]，目前已有研究证实，高循环的visfatin水平是PCOS的固有特征，而visfatin测量作为PCOS治疗的生物标志物具有潜在的价值。本研究应用苍附导痰汤加减治疗PCOS患者，并观察其对visfatin水平及胰岛素抵抗的影响，探讨中药治疗PCOS的有效性及介入时机，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有病例均来源于2018年1月至2020年1月在浙江省中西医结合医院中医妇科门诊就诊，年龄20～40岁，符合PCOS西医诊断标准和中医痰湿型患者，共60例，根据医学统计学临床设计方法分组，随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各30例，对照组年龄24～39岁，平均（31.86±3.98）岁;治疗组年龄23～40岁，平均（31.33±3.79）岁。两组间一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经浙江省中西医结合医院医学伦理委员会审核通过，对所有患者进行充分告知并获得知情同意。

1.1.1 诊断标准  （1）西医诊断标准：参照2003年鹿特丹标准[5]，制定标准如下：①月经异常，稀发或闭经等;②超声影像学提示双侧卵巢内见≥12个直径2～9 mm的小卵泡，或卵巢体积增大;③高雄激素临床表现和（或）高雄激素血症。排除其他高雄激素血症的病因且符合其中2条以上指标，可确诊。（2）中医辨证诊断标准：参照《中药新药临床研究指导原则》[6]：①痰湿证主证：月经后期或月经量少，经闭，形体肥胖;②次证：胸腹痞满、痰多口腻、脉滑。具备主症及1项以上次症，结合舌脉可诊断。

1.1.2 纳入标准  ①符合PCOS中西医诊断标准;②有胰岛素抵抗者;③年龄20～40岁;④无严重的心、肝、肾及血液系统等重要脏器疾病;⑤患者自愿加入本研究。

1.1.3 排除标准  ①其他原因的高雄激素血症者及其他引起排卵障碍的疾病者;②器质性疾病或其他内分泌疾病者;③近3个月内服用过激素类药物或参加其他临床实验者;④疗程无法坚持，脱落失访者;⑤试验中出现严重并发症者。

1.2 方法

1.2.1 对照组  对照组治疗前测定患者稳态模型胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）、胰岛素敏感指数（insulin sensitivity index，ISI）、血浆visfatin水平指标，予口服二甲双胍（中美上海施贵宝制药有限公司，商品名：格华止，国药准字H20023370），每次1片（500 mg），餐中口服一日两次，连服3个月经周期后再次测定HOMA-IR、ISI、血浆visfatin水平。

1.2.2 治疗组  治疗组治疗前测定患者HOMA-IR、ISI、血浆visfatin水平指标，治疗以月经第5天起，服中汤药100 ml每日两次（中药汤药由苍术10 g、香附10 g、鸡内金10 g、菟丝子12 g、胆南星6 g、女贞子12 g、半夏9 g、陈皮10 g、茯苓12 g、生山楂10 g、枳壳10 g、甘草6 g）等组成，由浙江中医药大学提供道地药材，至下次月经来潮。同时口服二甲双胍同对照组。

1.3 观察指标及评价标准

血浆visfatin测定①采用Elisa双抗夹心进行法检测。②测定空腹血糖（FPG）及空腹胰岛素水平（FINS），并用Homa model公式计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）=空腹血糖（mmol/L）×空腹胰岛素（mIU/L）/22.5，其结果≥1.66为胰岛素抵抗、<1.66为非胰島素抵抗。胰岛素抵抗指数ISI-Homa=ln[22.5/（FPG×FINS）]，胰岛素敏感指数即1/（FPG×FINS）。空腹血糖采用已糖激酶法测定，试剂由博泰生物技术有限公司提供。空腹胰岛素采用两点夹心法免疫测定，试剂由Siemen Medical Solutions Diagnositics公司提供。③药物服用3个月经周期，治疗前后测定HOMA-IR、ISI、血浆visfatin水平，进行各组治疗前后及两组之间结果对比。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。P<0.001为差异有极其显著的统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后HOMA-IR比较

治疗前，两组间HOMA-IR比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组HOMA-IR均低于治疗前，差异均有极其显著的统计学意义（P<0.001）;治疗组HOMA-IR低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1   两组治疗前后HOMA-IR比较（x±s）

2.2 两组治疗前后ISI比较

治疗前，两组间ISI比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组ISI均高于治疗前，差异均有极其显著的统计学意义（P<0.001）;治疗组ISI高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2   两组治疗前后ISI比较（x±s）

2.3两组治疗前后visfatin比较

治疗前，两组间visfatin比较，差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后，两组visfatin均低于治疗前，差异均有统计学意义（P<0.05，P<0.001）;治疗组visfatin低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

PCOS是妇科门诊常见的内分泌紊乱性疾病，以卵巢多囊性改变及高雄激素为病理基础，以月经失调、持续性无排卵、多毛、痤疮、肥胖等为临床表现，病因多样复杂，病情诊治疑难。近年来有大量研究证实，PCOS不仅会导致患者激素代谢紊乱，影响育龄期妇女生殖功能，还往往伴随有一系列代谢性疾病综合征，如胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）、糖代谢异常、脂代谢紊乱等，而IR可能是PCOS发生、发展过程中的重要环节及重要危险因素[7-9]。

Visfatin是2005年发现的一种具有类胰岛素活性的促炎症脂肪细胞因子，可促进脂肪合成分化，发挥降糖作用，PCOS患者血清中内脂素表达增高，肥胖患者尤为显著，且患者血清内酯素水平与胰岛素抵抗、高胰岛素血症显著相关[10-11]。

有研究表明[12]，脂肪细胞的生物氧化过程受高水平内脂素的影响，进而破坏胰岛细膜的完整性，病程长短与内脂素呈正相关。有研究提示[13]，GDM组visfatin升高，visfatin与HOMA-IR表现呈正相关，高水平的visfatin促进IL-6或TNF-α分泌，损伤胰岛细胞，减少胰岛素分泌，导致IR发生[14]。visfatin也能促使3T3-L1脂肪细胞、L6肌细胞摄取葡萄糖，抑制H4IIEC3肝细胞大量释放葡萄糖，也是影响IR变化的重要因素[15-16]。随着PCOS的发病率逐年升高，有低龄化趋势。目前已有研究证实，高循环的visfatin水平是PCOS的固有特征，而visfatin测量作为PCOS治疗的生物标志物具有潜在的价值[17]。

PCOS患者的IR及高胰岛素血症目前临床治疗多选择二甲雙胍进行治疗，其属于双胍类降糖药，肠道对葡萄糖的吸收被抑制，肝糖原异生减少，外周对糖的摄取和利用增加，改善糖代谢紊乱，但也存在着除腹泻、恶心、呕吐、等胃肠道反应，也需进一步探寻更有效、安全的治疗药物[18-19]。

中医学认为PCOS属于“不孕”“闭经”范畴，痰湿、血瘀亦为主要病机。痰湿脂膜壅塞胞宫，导致闭经，治疗应以化痰祛湿、解郁散结为主[20]。目前中医药辨证治疗多囊卵巢综合征日渐成熟，尽早干预、个性化治疗已成为当前治疗的重点。“痰乃湿之聚”“脾为生痰之源”，人体代谢与脾胃的关系最为密切，脾胃功能失调，不能正常化生输布水谷精微，痰湿脂浊产生，躯脂满溢则为肥胖，《丹溪心法》[21]：“肥盛妇人，恣于饮食，经水不调，不能成胎……闭塞子宫，宜行湿燥痰。”根据我科长期临床实践认为，痰湿内盛是多囊卵巢综合征发生的关键。临床上用《叶天士女科诊治秘方》[22]中的苍附导痰汤加减（中药汤药由苍术10 g、香附10 g、鸡内金10 g、菟丝子12 g、女贞子12 g、半夏9 g、陈皮10 g、茯苓12 g、胆南星6 g、枳壳10 g、生山楂10 g、甘草6 g）等组成，由浙江中医药大学提供道地药材，可以改善多囊卵巢综合征患者的卵泡发育，诱导排卵，改善胰岛素抵抗。

本研究结果显示，两组组内治疗前后HOMA-IR比较，对照组治疗后（1.655±0.359）低于治疗前（2.022±0.346），治疗组治疗后（1.493±0.136）低于治疗前（2.260±0.502），差异均有统计学意义（P<0.001）;治疗后，治疗组HOMA-IR低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组组内治疗前后ISI比较，对照组治疗后为（0.028±0.002），高于治疗前的（0.022±0.004），治疗组治疗后为（0.030±0.002），高于治疗前的（0.020±0.004），差异有统计学意义（P<0.001）;治疗后，治疗组ISI高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组治疗前后visfatin比较，对照组治疗后为（1.024±0.602） ng/ml，低于治疗前的（1.605±1.300） ng/ml，治疗组治疗后为（0.662±0.405） ng/ml，低于治疗前的（1.522±1.080） ng/ml，差异均有统计学意义（P<0.05）;治疗后，治疗组visfatin低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。表明单纯运用二甲双胍口服可以降低胰岛素抵抗及visfatin水平，但若联合苍附导痰汤口服进行治疗其水平降低更为明显，故中药的介入可以更有效改善多囊卵巢综合征患者visfatin水平及胰岛素抵抗状态。

综上所述，本课题着眼于临床，观察苍附导痰汤应用后对各种指标的改变，可以进一步探讨各指标之间的相关性，将会为今后治疗PCOS提供一些新思路和新方法，更有效准确把握患者中药干预时机。

[参考文献]

[1] 中华医学会妇产科学分会内分泌学组及指南专家组.多囊卵巢综合征中国诊疗指南[J].中华妇产科杂志，2018， 53（1）：2-6.

[2] 中国医师协会内分泌代谢科医师分会.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识[J].中华内分泌代谢杂志，2018， 34（1）：1-7.

[3] 刘蓉，张丹，杨玲，等.2型糖尿病患者血清脂联素和内脂素水平与糖尿病肾病的相关性[J].中国老年学杂志，2017，37（16）：3984-3985.

[4] 田文艳，王颖梅，张艳芳，等.脂肪因子内脂素与恶性肿瘤关系的研究现状及展望[J].中华肿瘤杂志，2017，39（5）：321-324.

[5] Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Workshop Group.Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to polycystic ovary syndrome[J].Fertility and Sterility，2004，81（1）：19-25.

[6] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[M].北京：中国医药科技出版社，2002：385-389.

[7] 齐新宇，庞艳莉，乔杰.多囊卵巢综合征代谢异常的研究进展[J].中华医学杂志，2016，96（9）：747-749.

[8] 王秋毅，黄薇.重视多囊卵巢综合征代谢紊乱问题[J].实用妇产科杂志，2018，34（8）：564-566.

[9] 吴淑芳，余海洋，颜仙.不同表型多囊卵巢综合征患者代谢综合征特征及代谢紊乱发生危险因素[J].医学临床研究，2017，34（8）：1552-1555.

[10] Kim JJ，Choi YM，Hong MA，et al.Serum visfatin levels innon-obese women with polycystic ovary syndrome and matched controls[J].Obstet Gynecol Sci，2018，61（2）：253-260.

[11] Wiweko B，Indra，Susanto，et al.The correlation between serum AMH and HOMA-IR among PCOS phenotypes[J].Bmc Res Notes，2018，11（1）：114-119.

[12] 高海俠，刘晓华，张晓月.孕期血浆内脂素水平与妊娠期糖耐量异常的关系[J].中国妇幼保健，2019，34（16）：3644-3646.

[13] 李丽，张艳赏，霍琰，等.妊娠期糖尿病患者内脂素、脂联素、AFABP的变化及与胰岛素抵抗的关系[J].四川医学，2019，40（5）：471-474.

[14] 潘宝龙，巫玲，马润玫.血清网膜素1与妊娠期糖尿病的相关性[J].临床荟萃，2016，31（10）：1107-1110.

[15] Liang Z，Wu Y，Xu J，et al.Correlations of serum visfatin and metabolisms of glucose and lipid in women with gestational diabetes mellitus[J].J Diabetes Investig，2016， 7（2）：247-252.

[16] Zhang W，Dan Z，Meng Z，et al.Association between circulating visfatin and gestational diabetes mellitus：A systematic review and meta analysis[J].Acta Diabetol，2018， 55（11）：1113-1120.

[17] 潘宝龙，巫玲，潘丽，等.Visfatin对体外脂肪细胞胰岛素受体底物和表达PI3K的影响[J].吉林大学学报（医学版），2017，43（2）：225-226.

[18] 党晓丽.炔雌醇环丙孕酮和二甲双胍联合治疗多囊卵巢综合征合并不孕症的效果及对激素水平的影响评价[J].贵州医药，2019，43（6）：915-916.

[19] Glintborg D，Mumm H，Holst JJ，et al.Effect of oral contraceptives and/or metformin on GLP-1 secretion and reactive hypoglycaemia in polycystic ovary syndrome[J].Endocr Connect，2017，6（4）：267-277.

[20] 吕勇，江涵.苍附导痰汤联合西药治疗多囊卵巢综合征脾肾两虚夹痰湿证的临床观察[J].浙江中医杂志，2017， 52（5）：326-327.

[21] 元朱震亨.丹溪心法[M].王英，王建平整理.北京：人民卫生出版社，2005：97-98.

[22] 张玉珍，谭万信.中医妇科学[M].北京：中国中医药出版社，2017：129-130.

（收稿日期：2021-02-23）