李鹏飞 佟明

[摘要] 目的 研究腹腔镜根治性膀胱癌切除术（LRC）后两种不同尿流改道方式的疗效，为临床选取不同尿流改道提供参考。 方法 回顾性分析锦州医科大学附属第一医院2015年8月至2019年12月行LRC联合原位回肠新膀胱（IN）或输尿管皮肤造口（CU）的男性膀胱癌患者43例，根據不同尿流改道方式，分为IN组（21例）和CU组（22例），比较两组患者的术中情况、术后近期并发症（3个月内）及生活质量。 结果 IN组的手术时间、胃肠道恢复时间及住院时间均长于CU组，出血量也多于CU组，差异均有统计学意义（P<0.001）;两组的近期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;IN组的术后生活质量评分高于CU组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 IN手术时间长、操作复杂，但接近于生理性排尿，术后的生活质量较高，而CU的手术时间较短、出血也少，适合不宜进行长时间手术的高龄患者，在临床应根据患者意愿及病情特点选择合适的尿流改道方式。

[关键词] 膀胱癌根治性切除术;腹腔镜;尿流改道;原位回肠新膀胱;输尿管皮肤造口

[中图分类号] R737.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0073-04

Efficacy of laparoscopic radical cystectomy combined with different urinary diversion methods

LI Pengfei   TONG Ming

First Ward of Urology Oncology， First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University， Jinzhou   121000， China

[Abstract] Objective To study the efficacy of two different urinary diversion methods after laparoscopic radical cystectomy （LRC）， and to provide references for clinical selection of different urinary diversion methods. Methods A total of 43 male patients with bladder cancer who underwent LRC combined with orthotopic ileal neobladder （IN） or cutaneous ureterostomy （CU） in First Affiliated Hospital of Jinzhou Medical University from August 2015 to December 2019 were selected retrospectively. According to different urinary diversion methods， they were divided into the IN group （21 patients） and the CU group （22 patients）. The intraoperative condition， recent postoperative complications （within 3 months） and quality of life were compared between the two groups. Results The operation time， gastrointestinal recovery time and hospitalization stay in the IN group were longer than those in the CU group， and the amount of bleeding in the IN group was more than that in the CU group， with statistically significant differences（P<0.001）. There were no statistically significant difference in the incidence of recent complications between the two groups （P>0.05）. The postoperative quality of life score in the IN group was higher than that in the CU group， with statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The IN method has long operation time and complicated procedure， but it is close to physiological urination and the postoperative quality of life is higher. The CU method has shorter operation time and less amount of bleeding， which is preferred for elderly patients who are not suitable for long-term surgery. The clinical selection of urinary diversion methods should be based on the patient′s willingness and condition characteristics.

[Key words] Radical cystectomy for bladder cancer; Laparoscopy; Urinary diversion; Orthotopic ileal neobladder; Cutaneous ureterostomy

膀胱癌是泌尿生殖系统常见的恶性肿瘤，在所有恶性肿瘤中，发病率位居第10位，2018年统计，在世界范围内，膀胱癌新发患者约54.9万例，死亡约为20万例[1]。膀胱癌分为肌层浸润性膀胱癌和非肌层浸润性膀胱癌。在国内，随着人民寿命的延长和医学检查技术的提高，膀胱癌的患病人数呈明显上升趋势，其中膀胱癌病例中约30%为肌层浸润性膀胱癌[2]。肌层浸润性膀胱癌常采用腹腔镜根治性膀胱全切术（radical cystectomy for bladder cancer，LRC）联合尿流改道[3]，原位回肠新膀胱（ileal orthotopic neo-bladder，IN）和输尿管皮肤造口（cutaneous ureterostomy，CU）是临床上广泛使用的尿流改道方式，不同尿流改道各有其优缺点，目前国内外无统一标准[4-5]，因此，有必要对IN和CU的临床疗效进行探讨。笔者收集43例行LRC联合尿流改道的男性患者，其中21例尿流改道患者為IN组，其他22例为CU组，比较两种不同尿流改道方式的术中情况、术后近期并发症（3个月内）及生活质量（health-related quality of life，HR-QOL），为临床选取不同尿流改道提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取锦州医科大学附属第一医院2015年8月至2019年12月43例行LRC联合尿流改道的男性患者。IN组21例，平均年龄（62.00±4.52）岁，膀胱癌的类型：移行细胞癌9例，鳞癌7例，腺癌5例;病理分级：G1级5例，G2级10例，G3级6例;CU组22例，平均年龄（62.00±4.41）岁，膀胱癌的类型：移行细胞癌10例，鳞癌6例，腺癌6例;病理分级：G1级6例，G2级11例，G3级5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

纳入标准：①影像学、膀胱镜及术后病理均诊断为膀胱癌，并无远处转移者;②均接受腹腔镜膀胱癌根治术联合IN或CU术，无麻醉及手术禁忌证者;③临床资料齐全，经患者及家属同意后，自愿接受本研究方案治疗者。

排除标准：①临床材料不齐全;②合并其他系统严重疾病患者;③无法手术治疗或患有精神疾患不能配合者。

1.2 方法

患者全身麻醉，消毒铺单，插入导尿管，取头低脚高位。脐上约1 cm取一切口，切开皮肤、皮下脂肪等组织直达腹腔，放10 mm Trocar，置入腹腔镜。在脐下约2 cm，在左右侧腹直肌外侧缘取小的切口，左右侧髂前上棘的内上方2 cm处各取一小切口，置入不同大小的Trocar后放入分离钳等操作器械。用腹腔镜检查腹腔后将乙状结肠推向内侧，切开盆腔腹膜，发现左侧输尿管后进行游离，直至膀胱壁，切断，同法切断右侧输尿管，左右侧盆腔腹膜切开后，将肠管移向头侧，使直肠膀胱陷凹暴露，将弓状隆起处腹膜切开。游离输精管并将其切断，一直游离到前列腺基底部外侧。将狄氏筋膜打开，并把前列腺后方分离开。切断周围韧带及筋膜，并游离膀胱前间隙，使前列腺的尖部充分暴露，缝扎阴茎背深静脉复合体，使用ligasure离断膀胱及前列腺周围韧带。分离前列腺尖部，撤出尿管，hamolock夹闭尿管，剪断，使前列腺、膀胱和精囊完整切除。从髂总动脉分叉至腹股沟韧带，进行淋巴结清扫，切除闭孔淋巴结，同理进行右侧淋巴结清扫。IN术：常规寻找阑尾并将其切除。在下腹部正中取一8 cm切口，依次切开皮肤、皮下、腹直肌前后鞘，打开腹膜，取出切除组织，在回盲部约20 cm处截取一段长约35 cm回肠。见图1。稀释碘伏冲洗，使用吻合器将回肠侧侧吻合（图2）。残端闭合器关闭，试通畅，1号线缝合关闭系膜。将截取回肠段侧侧吻合，扩大新膀胱容量，近端两侧分别与双输尿管端缝合（图3），双输尿管内分别留置单J输尿管导管，于新膀胱近端取小切口，单J导管由此引出，新膀胱还纳腹腔，逐层关闭切口，腹腔镜下将输尿管导管由尿道引出，尿道留置F20双腔尿管1枚，尿道断端与新膀胱远端切口吻合，检查盆腔有无出血，确认无出血后，留置盆腔引流管1枚，撤出Trocar，术毕安返。切除标本送检病理。

CU术：撤出Trocar，取下腹部正中切口长约6 cm，游离双侧输尿管中上段，输尿管于左右腹直肌旁皮肤造口（图4），4-0可吸收线间断缝合。检查盆腔无活动性出血，留置潘氏管做盆腔引流，盆腔留置止血材料，逐层缝合，术毕，安返。切除标本送检做病理检验。

1.3 观察指标及评价标准

通过门诊和电话的形式进行随访，查阅我院病案资料，43例患者均无失访。记录两组患者的手术时长、出血量、胃肠道恢复时间、住院时间、术后近期并发症（3个月内）发生率及生活质量评分。术后近期并发症包括尿路感染、急性肠梗阻、吻合口瘘及术后出血等。

生活质量（HR-QOL）评分采用膀胱癌癌症治疗功能评价系统（function assessment of cancer therapy-bladder cancer form，FACT-BL）[6]，该系统是由共性量表FACT-G和膀胱癌症特意量表（BSS）共同组成，FACT-G是整个评价系统的关键，并主要由生理状况、社会家庭、情感状况和功能状况四个方面共计27个条目组成，每个条目均采用五级评分法，分为：一点也不（0）、有一点（1）、有些（2）、相当（3）、非常（4）五个等级。正向条目（等级越高生命质量越好的条目）计为0～4分，逆向条目反向计分，各条目分数相加即为该领域得分，膀胱癌板块共有12个问题，包括排尿、控尿、性功能、身体外观等问题，这些问题与尿流改道有密切关系。每个问题0～4分，所有问题得分相加即得总量表分数。FACT-G总分为108分，FACT-BL总分为156分，评分越高表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者围术期各项指标比较

IN组的手术时间、胃肠道恢复时间及住院时间均长于CU组，出血量也多于CU组，差异均有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.2 两组患者近期并发症（3个月内）比较

两组的近期并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3 两组患者术后生活质量比较

IN组的术后生活质量评分高于CU组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

3 讨论

目前肌层浸润性膀胱癌标准术式为膀胱根治术联合尿流改道[7]，其中尿流改道包括IN、Bricker 膀胱术和CU等。近年来随着对肌层浸润性膀胱癌的临床研究不断深入，放化疗[8]、靶向治疗[9]及免疫疗法[10]等新式治疗手段为膀胱癌的治疗带来多种选择，但根治性膀胱切除术联合尿流改道仍为肌层浸润性膀胱癌的主要治疗方法。在尿流改道中，IN因不需體外造口，排尿接近于生理性排尿，近年来逐渐受到患者及术者的认可，甚至在国际会议上认为原位新膀胱术是根治性膀胱切除术后下尿路重建的金标准[11-12]，但其存在手术过程复杂、步骤繁多、对术者要求高等不足，而CU具有操作简单、手术时间短等特点，但需体外皮肤造口。笔者通过对IN和CU两种不同的尿流改道疗效的比较，为不同肌层侵润性膀胱癌患者提供合适的尿流改道方式。

本研究显示，IN组的手术时间、胃肠道恢复时间及住院时间均长于CU组，出血量也明显多于CU组，这可能和IN需要术中选取部分回肠重建新膀胱，操作过程复杂，对胃肠影响较大，而IN组手术操作简单，对肠管影响小，因此无论在手术时间、胃肠恢复时间还是住院时间方面，IN组均比CU组时间长，同时术中出血量也有所增加。故笔者认为对于身体状况较好的患者可选择IN尿流改道，而对于年龄大、合并有基础疾病的患者可倾向于行CU尿流改道。在并发症方面，原位新膀胱作为最复杂的尿流改道方式之一，术后早期和晚期并发症发生率高，即使在经验丰富的大型医疗中心，术后早期和晚期的发生也普遍存在[13-14]。CU是最简单的尿流改道方式，它的最大优点是减少手术时间及出血量，避免对肠道的干扰，从而减少术后早期并发症发生率[15]，但符仕宝等[16]认为在术后并发症发生率上IN与CU并无区别。本研究显示，两组的术后近期并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05），这可能与本次研究的患者人数较少、不同患者身体状况的差异及不同术者的经验有关，仍需要增加患者例数和研究时间来进一步探讨。随着医学技术的进步，以往的生理医学模式转变为目前的生理-心理-社会医学模式[17]，因此本研究对LRC联合原位回肠新膀胱或者输尿管皮肤造口的患者进行术后生活质量进行比较，结果显示 IN组的术后生活质量评分高于CU组，差异有统计学意义（P<0.05），行IN尿流改道不需要其他外接装置，不影响患者的生理性排尿，从而降低患者的心理障碍，提高患者的社会家庭和情感功能状况，心理状况同时也能进一步改善患者的生理功能[18-19]。Tsaturyan等[14]运用两种不同的量表对126例行IN或CU尿流改道的患者进行中位随访期为45个月的调查研究，结果也发现IN组的HR-QOL评分高于CU组，并认为除尿流改道外，术后早期和晚期并发症也会影响患者的HR-QOL评分，但也有研究认为两者的HR-QOL评分差异无统计学意义[20-21]，笔者认为这与运用的生活质量评价量表不同及随访时间长短有关。

综上所述，腹腔镜根治性膀胱癌切除术联合回肠原位新膀胱不需要外接装置，接近生理性排尿，患者术后生活质量高，但手术时间长、操作复杂，适合生活质量要求高的非老年患者;而腹腔镜根治性膀胱癌切除术联合输尿管皮肤造口手术操作简单，术后恢复快，但需要外接造口装置，适合于生活质量要求低的老龄患者。但在临床中具体选取何种尿流改道方式，仍需要结合患者意愿及不同患者的具体病情而定。

[参考文献]

[1] Bray F，Ferlay J，Soerjomataram I，et al. Global cancer statistics 2018：GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin，2018，68（6）：394-424.

[2] Feng RM，Zong YN，Cao SM，et al. Current cancer situation in China：Good or bad news from the 2018 global cancer statistics[J].Cancer Commun（Lond），2019，39（1）：22.

[3] Fahmy O，Khairul-ASRIMG，Schubert T，et al.A systematic review and meta-analysis on the oncological long-term outcomes after trimodality therapy and radical cystectomy with or without neoadjuvant chemotherapy for muscle-invasive bladder cancer[J].Urol Oncol，2018，36（2）：43.

[4] 郭园园，刘贝贝，李立强，等.腹腔镜根治性膀胱全切原位回肠新膀胱与输尿管皮肤造口术后并发症及生活质量评价[J].蚌埠医学院学报，2019，44（7）：859-862，867.

[5] 王文佳，李胜文.膀胱癌术后尿流改道与膀胱替代的现状与进展[J].中华临床医师杂志（电子版），2015，9（2）：188-191.

[6] 万崇华，孟琼，汤学良，等.癌症患者生命质量测定量表FACT-G中文版评介[J].实用肿瘤杂志，2006（1）：77-80.

[7] Alfred WJ，Lebret T，Comperat EM，et al. Updated 2016 EAU guidelines on muscle-invasive and metastatic bladder cancer[J].Eur Urol，2017，71（3）：462-475.

[8] Arai S，Hara T，Matsuim Y，et al.Tolerability and efficacy of neoadjuvant chemotherapy with a tri-weekly interval methotrexate，doxorubicin， vinblastine，and cisplatin regimen for patients with locally advanced bladder cancer[J].Case Rep Oncol，2018，11（2）：450.

[9] Vlachosterrg PJ，Jakubowski CD，Niaz MJ，et al. Antibody-drug conjugates in bladder cancer[J].Bladder Cancer，2018，4（3）：247.

[10] Stenehjem DD，Tran D，Nkrumah MA，et al. PD1/PDL1 inhibitors for the treatment of advanced urothelial bladder cancer[J].Onco Targets Ther，2018（11）：5973.

[11] Hautmann RE，Volkmer BG，Sghumacher MC，et al.Long-term results of standard procedures in urology：The ileal neobladder[J].World J Urol，2006，24（3）：305-314.

[12] Li K，Lin T，Xue W，et al.Current status of diagnosis and treatment of bladder cancer in China-analyses of chinese bladder cancer consortium database[J].Asian J Urol，2015， 2（2）：63-69.

[13] 樊俊杰，杨波，裴昕奇，等.膀胱全切联合Studer原位新膀胱术后并发症的标准化分析[J].现代泌尿外科杂志，2020，25（8）：708-711.

[14] Tsaturyan A，Beglaryan M，Kirakosyan Y，et al. Assessment of health-related quality of life of male patients with ileal orthotopic neobladder compared to cutaneous ureterostomy[J].Cent European J Urol，2020，73（2）：160-166.

[15] Longo N，Imbimbo C，Fusco F，et al. Complications and quality of life in elderly patients with several comorbidities undergoing cutaneous ureterostomy with single stoma or ileal conduit after radical cystectomy[J].BJU Int，2016， 118： 521-526.

[16] 符仕宝，方茜茜，何书明，等.膀胱癌患者微创切除术后不同尿流改道方案的临床效果对比[J].中国内镜杂志，2017，23（6）：66.

[17] 吕航，宋永胜.膀胱癌两种不同尿流改道术后生活质量分析[J].现代肿瘤医学，2015，23（6）：820-822.

[18] 何华，李明，时俊，等.腹腔镜下全膀胱切除术治疗浸润性膀胱癌10例疗效分析[J].微创医学，2015，10（5）：657-658.

[19] 黃瑞旭.腹腔镜根治性膀胱切除加原位新膀胱术的应用研究[J].微创医学，2015，10（3）：341-345.

[20] Yang LS，Shan BL，Shan LL，et al. A systematic review and meta-analysis of quality of life outcomes after radical cystectomy for bladder cancer[J].Surg Oncol，2016，25：281-297.

[21] 李信，王明，何卫阳，等.膀胱全切不同尿流改道术后生活质量的比较[J].重庆医科大学学报，2016，41（2）：201.

（收稿日期：2021-06-25）