耿立惠

[摘要] 目的 观察内科胸腔镜联合闭式胸膜活检术在不明原因胸腔积液中的诊断价值。 方法 对2016年6月至2019年6月江苏省宿迁市第一人民医院的150例胸腔积液患者行闭式胸膜活检术和胸腔积液细胞学等检查，不能明确诊断者内科胸腔镜检查。 结果 150例胸腔积液患者有44例找到肿瘤细胞，其中3例细胞数太少无法明确病理类型，胸腔积液细胞学阳性率27.3%（41/150）。150例胸腔积液患者均行闭式胸膜活检术，其中33例结核性胸膜炎，38例恶性肿瘤，闭式胸膜活检术阳性率47.3%（71/150）。闭式胸膜活检术联合胸腔积液细胞学阳性率66.0%（99/150）。51例患者内科胸腔镜检查，其中21例结核性胸膜炎，28例恶性胸腔积液，1例炎性胸腔积液，1例未明确诊断，内科胸腔镜阳性率98.0%（50/51）。恶性胸腔积液組外周血CEA、胸腔积液CEA、胸腔积液CEA/血CEA比值高于结核性胸腔积液组，差异有统计学意义（P<0.001）;结核性胸腔积液组ADA高于恶性胸腔积液组，差异有统计学意义（P<0.001）。闭式胸膜活检术和内科胸腔镜检查均未发生严重并发症。 结论 对于原因不明的渗出性胸腔积液，胸腔积液细胞学和胸膜活检应作为常规诊断手段;内科胸腔镜作为补充，提高诊断阳性率。

[关键词] 内科胸腔镜;闭式胸膜活检术;胸腔积液细胞学;不明原因胸腔积液

[中图分类号] R561.3          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2022）01-0025-04

Clinical diagnostic value of medical thoracoscopy combined with closed pleural biopsy in unexplained pleural effusion

GENG Lihui

Department of Respiration， Suqian First People′s Hospital in Jiangsu Province， Suqian   223800， China

[Abstract] Objective To observe the diagnostic value of medical thoracoscopy combined with closed pleural biopsy in unexplained pleural effusion. Methods From June 2016 to June 2019， 150 patients with pleural effusion underwent closed pleural biopsy in Suqian First People′s Hospital in Jiangsu Province， cytological examination of pleural effusion， and those who could not be diagnosed definitely underwent medical thoracoscopy. Results Tumor cells were found in 44 of 150 patients with pleural effusion， among which the number of cancer cells in 3 patients was too small to identify the pathological type. The positive rate of cytology in pleural effusion was 27.3% （41/150）. All 150 patients with pleural effusion underwent closed pleural biopsy， of which 33 were tuberculous pleuritis and 38 were malignant tumors. The positive rate of closed pleural biopsy was 47.3% （71/150）. The positive rate of closed pleural biopsy combined with pleural effusion cytology was 66.0%（99/150）. 51 patients underwent medical thoracoscopy， among which 21 were tuberculous pleurisy， 28 were malignant pleural effusion， 1 was inflammatory pleural effusion and 1 was not diagnosed definitely. The positive rate of medical thoracoscopy was 98.0% （50/51）. The ratio of Peripheral blood CEA， pleural effusion CEA and pleural effusion CEA/blood CEA in malignant pleural effusion group was higher than that in tuberculous pleural effusion group， and the difference was statistically significant （P<0.001）. ADA in tuberculous pleural effusion group was higher than that in malignant group， the difference was statistically significant （P<0.001）. No serious complications occurred in closed pleural biopsy and medical thoracoscopy. Conclusion For exudative pleural effusion of unknown cause， pleural effusion cytology and pleural biopsy should be routine diagnostic methods. Medical thoracoscopy as a supplement to improve the positive rate of diagnosis.

[Key words] Medical thoracoscopy; Closed pleural biopsy; Cytology of pleural effusion; Unexplained pleural effusion

胸膜疾病是呼吸系统中的常见病和多发病，25%～30%的呼吸内科疾病涉及胸膜[1]。胸腔积液中脱落细胞、生物标志物如腺苷脱氨酶（adenosine deaminase，ADA）、癌胚抗原（carcino-embryonic antigen，CEA）及胸腔积液CEA与血清中CEA比值等，对胸膜疾病的诊断价值非常高。研究表明，大部分胸腔积液患者经过胸部CT、气管镜、经皮肺穿刺及脱落细胞等检查能确诊，但仍有1/4患者不能明确诊断[2]。不同病因导致的胸腔积液预后不同，良性胸腔积液预后较好，恶性胸腔积液提示肿瘤侵犯到胸膜或者晚期，未经治疗的恶性胸腔积液中位生存期仅3～12个月[3]，所以恶性胸腔积液需要尽快明确诊断。本研究通过胸腔积液中脱落细胞检查，相关临床指标如ADA、CEA及胸腔积液CEA与血清中CEA比值，结合闭式胸膜活检术和内科胸腔镜取得的病理结果，可以对胸腔积液做出准确的诊断，同时评估闭式胸膜活检术和内科胸腔镜安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取宿迁市第一人民医院呼吸科2016年6月至2019年6月之间的360例胸腔积液住院患者，经系列检查排除肺炎旁积液、脓胸、充血性心力衰竭、肝硬化、肾病综合征、营养不良等患者及拒绝闭式胸膜活检术或内科胸腔镜患者共210例。余150例不明原因胸腔积液患者为研究对象。根据胸腔积液细胞学、闭式胸膜活检术和内科胸腔镜结果，其中1例为炎性胸腔积液，1例未能明确诊断外，148例胸腔积液患者根据病情不同分为结核性胸腔积液及恶性胸腔积液两组。其中结核性胸腔积液组男39例，女15例，年龄17～73岁，平均（45.4±14.4）岁，病程5～14 d;恶性胸腔积液组男49例，女45例，年龄16～78岁，平均（48.5±13.2）岁，病程7～21 d，两组临床症状上均有不同程度的发热、咳嗽、咳痰、气喘、胸闷、胸痛。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准且患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 胸腔积液细胞学  对150例胸腔积液患者均行胸腔积液细胞学检查。抽取混合新鲜胸腔积液20 ml，送检验科离心、95%乙醇固定、制作细胞蜡块、常规切片供镜下观察和诊断。

1.2.2 闭式胸膜活检术  对150例胸腔积液患者胸穿抽液同时行闭式胸膜活检术。在B超定位下，穿刺点常规消毒，铺洞巾，局麻，胸膜活检针（改良Abrams针）沿肋骨上缘垂直胸壁进针，确保活检针在胸膜腔内，插入凹头的切割针，分别在3、6、9点3个部位钩取灰白色壁层胸膜组织3～4块，10%甲醛溶液固定后立即送病理学检查。

1.2.3内科胸腔镜  细胞学和胸膜活检术仍不能明确病因者行内科胸腔镜检查。所用仪器为Olympus/LTF-240可弯曲内科电子胸腔镜。操作过程如下：患者在气管镜室健侧卧位，吸氧，心电监测，在B超定位下以腋中线或腋前线6～8肋间为穿刺点，常规消毒，2%利多卡因沿肋骨上缘逐层浸润麻醉，切开皮肤及皮下组织约1.0 cm，钝性分离肋间肌，有突破感提示到达胸腔，插入Trocar软套管，经套管进镜顺序观察脏层胸膜、壁层胸膜及膈胸膜等处，并于壁层胸膜病灶处活检多块送检，无活动性出血后退镜，置入胸腔闭式引流管，接水封瓶，术后无气体溢出及胸腔积液后拔除胸腔闭式引流管。

1.2.4 胸腔积液及血生物标志物  150例患者胸腔穿刺抽取胸腔积液送检常规、生化（ADA、CEA）及找结核杆菌、脱落细胞等，同时测外周血CEA、胸腔积液和外周血中CEA的比值。由AEROSET生化分析仪（美国雅培公司）测定ADA、LDH;AXSYM全自动免疫分析仪（美国雅培公司）测定外周血和胸腔积液中的CEA，所有操作均严格按照相关仪器和试剂说明书进行。

1.3统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 细胞学病理

150例胸腔积液中共有44例找到肿瘤细胞，其中第一次找到肿瘤细胞23例，阳性率15.3%（23/150），第二次找到肿瘤细胞12例，细胞学阳性率23.3%（35/150）;第三次找到肿瘤细胞9例，细胞学阳性率27.3%（41/150）。经免疫组化进一步明确;4例小细胞肺癌，37例腺癌（35例转移性肺癌，1例转移性肠癌，1例转移性卵巢癌）。3例胸腔积液恶性细胞数比较少，无法行免疫组化。

2.2 闭式胸膜活檢术病理

33例上皮样肉芽肿伴凝固性坏死，经特殊染色及结核分枝杆菌检测（PCR-荧光探针法）证实为结核性胸膜炎;38例恶性肿瘤（其中13例同时在胸腔积液中也找到肿瘤细胞），经免疫组化证实，其中3例小细胞肺癌，35例腺癌;6例标本显示为横纹肌，未取到胸膜组织;另有73例非特异性炎症。闭式胸膜活检术阳性率47.3%（71/150）。

2.3内科胸腔镜检查

经细胞学确诊（41例）和胸膜活检术确诊（71例，其中同时胸腔积液细胞学找到肿瘤细胞的有13例）的患者共99例。本研究对余下的51例未确诊患者行内科胸腔镜检查。1例提示胸膜坏死，半年后随访胸部CT无异常;1例提示间皮细胞高度增生，伴陈旧性出血及组织细胞反应，随诊半年后又有胸腔积液，建议再次行内科胸腔镜患者拒绝;21例上皮样肉芽肿伴凝固样坏死，经特殊染色及结核分枝杆菌检测（PCR-荧光探针法）证实为结核性胸膜炎，胸腔镜下主要表现为壁层胸膜充血水肿、可见多发白色粟粒样结节或结节样新生物、纤维素样粘连、包裹性积液、干酪样坏死改变（封三图3）;28例诊断恶性肿瘤，经免疫组化证实，其中3例小细胞肺癌，1例鳞癌，24例腺癌，胸腔镜下表现为壁层胸膜肥厚、充血、肋间肌显示不清、呈脑回样改变、多发结节样新生物、坏死、胸腔积液多为血性液体，胸膜粘连不明显（封三图4）。内科胸腔镜检查阳性率98.0%（50/51），结核性胸腔积液和恶性胸腔积液胸腔镜下表现比较见表1，胸腔积液细胞学、胸膜活检术及内科胸腔镜病理结果见表2。

2.4 胸腔积液及血生物标志物结果

本研究150例胸腔积液中有1例未明确诊断，1例为炎性胸腔积液，54例结核性胸腔积液，94例恶性胸腔积液。分析结核性和恶性胸腔积液患者之间的胸腔积液ADA、外周血CEA、胸腔积液CEA及胸腔积液CEA/血CEA比值的比较见表3，可以看出恶性胸腔积液组外周血CEA、胸腔积液CEA、胸腔积液CEA/血CEA比值高于结核性胸腔积液组，差异有统计学意义（P<0.001）;结核性胸腔积液组ADA高于恶性胸腔积液组，差异有统计学意义（P<0.001）。

2.5 并发症

2.5.1 闭式胸膜活检术并发症  胸痛26例，发生率17.3%（26/150），其中2例需口服塞来昔布;气胸6例，发生率4.0%（6/150），其中1例患者肺压缩30%，经胸腔穿刺抽气后气体吸收，5例患者经吸氧后气体吸收;无大出血、恶性心律失常、发热、胸膜反应等严重并发症。见表4。

2.5.2 内科胸腔镜并发症  胸痛12例，发生率23.5%（12/51），其中4例口服塞来昔布;1例检查期间咳嗽出现皮下气肿，后自行吸收，发生率2.0%（1/51）;1例出现低血压，最低血压降至80/50 mmHg，立即停止操作、予鼻导管3 L/min吸氧、快速补液500 ml后10 min复测血压升至100/65 mmHg，发生率2.0%（1/51）;无发热、大出血、胸壁切口感染、窦道形成、心律失常、猝死等严重并发症。见表4。

3 讨论

胸腔积液找脱落细胞，简单易行，创伤小，患者最容易接受，但阳性率不高。本研究胸腔积液细胞学阳性率27.3%（41/150），多次送检新鲜胸腔积液可提高阳性率[3]。

闭式胸膜活检术，B超定位下操作安全、容易掌握。美国胸科协会建议，对于原因不明的渗出性胸腔积液，尤其是怀疑结核性和恶性者，胸膜活检应列为常规诊断手段[4]。为增加成功率，活检针尽量倾斜45°～60°角，获取尽可能多的胸膜组织。本研究闭式胸膜活检术阳性率47.3%（71/150），接近于国内外文献报道，胸膜活检阳性率50%～80%[5];本研究闭式胸膜活检术联合细胞学阳性率66.0%（99/150）。因此，闭式胸膜活检术可作为一种有价值的胸膜疾病诊断方法。

内科胸腔镜直视下可全面观察胸膜腔病变[6]。创伤小，胸壁上仅有约1 cm大小切口，可在气管镜室局麻下完成[7]，较外科胸腔镜明显减少患者痛苦[8]。对不明原因胸腔积液有重要的诊断价值[9]。本组结核性胸膜炎患者镜下主要表现为壁层胸膜多发粟粒样结节、干酪样坏死、纤维素样粘连和包裹性积液，与凌玲等[10]报道结果相似。恶性胸腔积液镜下多表现为壁层胸膜肥厚，散在或多发结节样新生物，肋骨肥厚或显示不清。内科胸腔镜在直视下活检，明显提高诊断率[11]，可达80.0%～97.5%[12-13]，本研究检查阳性率98.0%（50/51），其中有1例患者未能明确诊断。Metintas等[14]对内科胸腔镜诊断的非特异性胸膜炎进行随诊，发现有18%假阴性。随诊病例包括恶性胸膜间皮瘤、胸膜转移瘤、结核性胸膜炎等。Davies等[15]也证实有12%的非特异性胸膜炎最后随诊为恶性，因此内科胸腔镜诊断为非特异性胸膜炎时，仍需随访病因。内科胸腔镜的并发症高于闭式胸膜活检术，但无严重并发症，本研究中只有1例患者出现低血压，经紧急处理后症状迅速缓解，无严重后果。

胸腔积液及血的生物标志物。ADA常存在于胸腺细胞和T淋巴细胞中。结核性胸膜炎是由淋巴细胞介导的细胞免疫，感染结核分枝杆菌后单核吞噬细胞系统被激活，T淋巴细胞增加，ADA活性也随之增高、含量增加[16-17]。CEA是一种人类胚胎抗原决定簇的酸性糖蛋白，是一种非特异性肿瘤标志物[18]。当胸膜细胞受到恶性肿瘤细胞侵犯时，CEA释放入血和胸腔积液中。因CEA的相对分子质量较大，胸腔积液内的CEA不易通过胸膜进入血液循环，故胸腔积液中CEA与血清CEA的比值>1。本研究中，结核性胸腔积液组胸腔积液ADA明显高于恶性胸腔积液组（P<0.001），外周血CEA、胸腔积液CEA水平均明显低于恶性胸腔积液组（P<0.001）。吴彩霞等[19]研究认为，结核性胸腔积液中ADA值为（43.82±6.79）U/L，显著高于恶性胸腔积液（15.86±3.45）U/L，与该研究结果一致，说明胸腔积液中ADA、CEA水平及胸腔积液CEA/血CEA比值对胸膜疾病良恶性的诊断有一定提示作用。

综上所述，对于原因不明的滲出性胸腔积液，闭式胸膜活检术和胸腔积液细胞学应列为常规检查，内科胸腔镜作为补充诊断手段。

[参考文献]

[1] Braunschweig R，Yan P，Guilleret I，et al.Detection of malignant effusions：Comparison of a telomerase assay and cytologic examination[J].Diagn Cytopathol，2001，24（3）：174-180.

[2] Li J，Bao QL，Wang Y，et al.Diagnostic value of the FHIT and p16 mRNA loss and the K-ras gene mutation in pleural fluids for malignant pleural effusion[J].Cancer Biomark，2013，13（1）：49-58.

[3] 中国恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识组，恶性胸腔积液诊断与治疗专家共识[J].中华内科杂志，2014，53（3）：252-255.

[4] 周晶，王海珍，李成行，等.B超引导下切割针与钩针胸膜活检对比分析[J].浙江实用医学，2010，15（6）：435-436.

[5] 蒋德升，尚宁，姜静，等.闭式胸膜刷检术对恶性胸腔积液的诊断价值[J].临床肺科杂志，2007，12（2）：1355-1356.

[6] 谢强，陈群，李育宏，等.可弯曲电子内科胸腔镜在恶性胸腔积液诊断中的应用[J].中国肺癌杂志，2009，12（5）：422-425.

[7] 吴淑红，荣福，欧阳雁弟.探讨内科胸腔镜与胸水癌胚抗原检测在不明原因胸腔积液中的诊断价值[J].中国现代药物应用，2018，12（13）：23-26.

[8] 中国医师协会整合医学分会呼吸专业委员会，内科胸腔镜诊疗规范[J].中华肺部疾病杂志，2018，11（1）：6-13.

[9] 童朝晖，王臻，王辰.内科胸腔镜技术及其临床应用[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（3）：220-222.

[10] 凌玲，何艳，卓琳琅.胸腔镜下良恶性胸腔积液的鉴别诊断与胸膜炎形态特点观察[J].中国临床研究，2017， 30（1）：54-57.

[11] Brims FJ，Arif M，Chauhan AJ.Outcomes and complications following medical thoracoscopy[J].The Clinical Respiratory Journal，2012，6（3）：144-149.

[12] 覃淑娟，譚泰英.内科胸腔镜对老年胸腔积液患者的诊断价值[J].右江医学，2017，45（1）：59-62.

[13] 张培芳，罗志扬，陈钢，等.内科胸腔镜在130例老年患者不明原因胸腔积液的应用[J].中国内镜杂志，2013， 19（2）：213-216.

[14] Metintas M，Ak G，Cadirci O，et al.Outcome of patients diagnosed with fibrinous pleuritis after medical thoracoscopy[J].Respir Med，2012，106（8）：1177-1183.

[15] Davies HE，Nicholson JE，Rahman NM，et al.Outcome of patients with nonspecific pleuritis/fibrosis on thoracoscopic pleural biopsies[J].Eur J Cardiothorac Surg，2010， 38（4）：472-477.

[16] 李常学.胸腔积液患者的内科治疗实施及效果分析[J].中国卫生产业，2014，11（7）：5-6.

[17] 沈荣林，徐金田，陈兆军，等.IFN-γ释放试验、腺苷脱氨酶活性检测和结核抗体检测用于结核性胸腔积液鉴别诊断的差异研究[J].中华实验和临床病毒学杂志，2014，28（5）： 355-357.

[18] 孙丽芳，陈余清，李伟.肿瘤标志物在肺癌引起胸腔积液诊断中的应用进展[J].国际呼吸杂志，2009，29（12）：739-741.

[19] 吴彩霞，杨江民，车文忠.ADA、CEA及GLU在癌性及结核性胸腔积液性质诊断的临床应用价值[J].中国实验诊断学，2015，19（5）：725-727.

（收稿日期：2021-03-15）