陈其钻，魏梁锋，王守森*

福建医科大学福总临床医学院（第900医院）神经外科，福州 350025

颈内静脉接收来自颅骨、脑、面部和大部分颈部的静脉回流，为保证颅内静脉引流有足够的通路，必须有静脉丛引流。了解其解剖学特点及变异对外科手术中的静脉结扎是很重要的，如在头颈恶性肿瘤的根治性颈部清扫手术、颅底或中耳手术中，静脉丛可能是重要的出血来源，在大型鼻咽血管纤维瘤切除手术中，应特别小心翼静脉丛损伤并注意止血[1,2]。本研究通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）分析颈内静脉主要静脉丛引流模式及影响因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾2017年2月至2020年2月在联勤保障部队第900医院神经内、外科的481例脑血管病患者的DSA影像资料，进行筛选。纳入标准：（1）脑血管疾病；（2）全脑DSA术且成像良好。排除标准：（1）对单侧造影、显影不清者；（2）诊断为大面积脑梗死、大量脑出血、颅内肿瘤、动静脉畸形、静脉窦血栓形成及其他累及静脉窦疾病者；（3）术后发现存在颈内动脉、椎动脉、基底动脉严重狭窄或闭塞者；（4）既往有严重脑外伤史、开颅手术史者。最终选取160例病例作为研究对象，其中男性79例，女性81例，年龄23～84岁，平均（59.6±11.8）岁；诊断为动脉瘤84例，脑梗死50例，阴性蛛网膜下腔出血10例，脑出血7例，脑动脉供血不足5例，其他4例。

1.2 研究方法

采用Seldinger法经皮股动脉穿刺置入动脉鞘，行选择性双侧颈内动脉+椎动脉造影。设备选用飞利浦Philip Allura FD数字减影血管造影机。摄片方法：主动脉弓上造影采用左前斜30°位，速率20～25 ml/s，总量25 ml，压力700 psi；脑血管造影采用汤氏位和左右水平侧位，按3～6帧/s，连续采像12 s，颈内动脉造影造影剂速率5 ml/s，总量7 ml，压力200 psi；椎动脉造影造影剂速率3 ml/s，总量5 ml，压力150 psi，影像是从动脉期开始到静脉期结束，直到颈内静脉及附加引流静脉对比度完全清楚。

观察指标：颈内静脉辅助引流静脉丛分为前路引流模式及后路引流模式，前路引流模式指海绵窦区静脉引流至翼状肌丛静脉，再至下颌后静脉（图1A、B）。后路引流模式进一步分为丛状引流和孤立静脉引流。后丛状引流又可分为2组：椎旁静脉丛伴无明显颈深部静脉引流（图1C、D），以及椎旁静脉丛伴有明显颈深部静脉引流（图1E、F）。孤立静脉引流是指以单引流颈深部静脉为主（图1G、H）。如果枕部或乳突部发出静脉流入颈深部静脉，仍考虑为后路引流模式。如果引流模式多于1种，可根据优势模式进行分类(以后引流模式为主)；没有明显优势者，则按前、后丛联合引流模式分类。分析每个患者的临床资料及相关危险疾病，包括性别、年龄(＜60岁与≥60岁)、是否合并颅内动脉瘤以及合并高血压病。同时，回顾动脉造影的静脉成像阶段，观察是否有颈内静脉异常情况（任何发育不全、狭窄或闭塞）、是否伴有颈内静脉压迹（茎突、颈内/总动脉、胸锁乳突肌、锁骨、淋巴结）。

图1 颈内静脉辅助引流静脉丛引流模式A、B为前路引流模式即翼静脉丛引流A正位造影示双侧海绵窦区静脉流入右侧翼状肌丛静脉（黑箭头）B侧位造影示右侧下颌后静脉引流（白箭头）；C、D为左侧椎旁静脉丛伴无明显颈深部静脉引流C正位造影示左侧颈内静脉有锁骨压迹（黑箭头）D侧位造影示左侧椎旁静脉丛引流（白箭头）；E、F为椎旁静脉丛伴明显颈深部静脉引流E正位造影示因左侧颈内静脉狭窄，右侧前、后丛开放，左侧颈深部静脉引流F侧位造影示翼静脉丛开放；G、H为颈深部静脉引流G正位造影，示左侧颈内静脉闭塞，右侧颈内静脉外侧有两根平行的孤立颈深部静脉附加引流（黑箭头）H侧位造影示翼静脉丛开放（白箭头）Fig.1 Various drainage patternsin front and back roadsA、B:the drainage of the pterygoid plexus.Anteroposterior angiography film of A indicated venous inflowed into the right pterygoid plexus vein from both sides of thecavernous sinus area(black arrow).Lateral angiography film of B indicated venousdrainage of the right posterior mandibular vein(white arrow)；C、D:left paravertebral venous plexus with no obvious deep jugular vein drainage.Anteroposterior angiography film of C showed clavicular indentation in the left internal jugular vein(black arrow),and Lateral angiography film of D showed left paravertebral venous plexus drainage(white arrow)；E、F:paravertebral venous plexus with obvious deep jugular vein drainage.EAnteroposterior angiography film showed left internal jugular vein stenosis,right anterior and posterior plexus opening,and left deep jugular vein drainage.F Lateral angiography film showed the opening of the pterygoid plexus;G、H:deep jugular vein drainage.G Anteroposterior angiography film showed occlusion of the left internal jugular vein,two parallel isolated deep jugular veins were attached to the lateral side of the right internal jugular vein(black arrow);H Lateral angiography film showed open pterygoid plexus(white arrow)

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0软件对数据进行分析，计量资料以（均数±标准差）表示，计数资料以%（n）表示，采用χ2检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

年龄＜60岁有43.8%（70例），≥60岁56.2%（90例）。相关危险因素的频率为，有高血压病28.1%（45例），糖尿病13.1%（21例），吸烟18.8%（30例），颅内动脉瘤52.5%（84例）。有65例颈内静脉存在发育不全、狭窄以及闭塞等异常情况，其中96.9%（63例）位于左侧，2例位于右侧，见表1。

2.2 颅内、外主要静脉丛引流模式分布情况

双侧颈内动脉造影显示160例病人共320侧颈内静脉，其中19.7%（63侧）为翼静脉丛引流，16.9%（54侧）为椎旁静脉丛伴有明显颈深部静脉引流，15.6%（50侧）为椎旁静脉丛伴无明显颈深部静脉引流，3.1%（10侧）为颈深部静脉引流，5.7%（13侧）为前、后丛联合静脉引流。5.7%（13侧）为前、后静脉丛联合等量引流，见表1。

2.3 影响颅内外主要静脉丛引流模式的单因素分析

χ2检验分析认为，年龄≥60岁、伴随颈内静脉异常（发育不全、狭窄、闭塞）、伴有颈内静脉压迹、合并高血压病患者中，其颅内外主要静脉丛代偿性引流有显著差异，均P＜0.05，见表1。

表1 总引流模式与实际附加引流模式分布及单因素分析结果%（侧）Tab.1 Distribution and single factor analysis results of total drainage mode and actual additional drainagemode%（n）

3 讨论

颅内外沟通性静脉通道是指通过静脉丛、导静脉、板障静脉等结构在颅内外静脉之间形成的广泛吻合交通，在这些静脉通道中，最有临床意义的是翼丛和椎旁静脉丛，其CT及MR静脉成像的影像学特点在颅底外科和血管内介入治疗中有重要意义[3]。椎旁静脉丛血管结构复杂，由许多网状血管吻合构成，没有静脉瓣，解剖变异多见，血液呈双向流动，来自邻近区域的静脉血可因任何的不平衡压力而导致快速再平衡，颈椎相关疾病术中可发生难以控制的出血，因此术前临床影像学及解剖学研究，对术中避开静脉丛有重要意义，可为降低手术风险提供重要依据[4]。

本研究纳入的160例患者中，有65例存在颈内静脉发育不全、狭窄以及闭塞等异常，其中96.9%（63例）位于左侧，可以看到同侧静脉丛引流明显增多，差异有显著意义，同时发现其颈内静脉发育不良与同侧颅内静脉窦狭窄呈密切相关，但即使没有颈内静脉发育不全、狭窄或闭塞，也可以看到静脉丛引流，提示静脉丛引流并不总是继发于颈内静脉的解剖变异或病变。根据现有证据，颈内静脉流出道的异常因素包括血管腔内异常、血管腔外异常以及全身性因素。血管腔内异常是指从血管壁向外延伸的先天缺陷或后天形成的结构，可影响大脑血流量，这些异常通常包括膜、腹板、多隔膜、皮瓣和畸形的静脉瓣膜，如长、异位、附件或融合的小叶、倒立瓣膜和双瓣膜[5]。血管腔外异常解剖变异和肿块是压迫静脉、缩小静脉管腔的重要因素。本研究发现超过42%的颈内静脉存在压迹，由外部压迫所致，特别是茎突骨性压迫最多见，占70%以上。颈内静脉与颈内动脉不同，由于缺乏平滑肌，更容易受到邻近结构的影响，其中茎突和横突压迫是主要因素，可导致颈内静脉血流缓慢甚至停滞，以及相关颅内外静脉丛引流增加，可诱发静脉血栓形成[6]。茎突或横突切除术可替代、补救颈内静脉支架成型术，减少颅内静脉流出障碍，改善颅内外静脉引流，甚至可用于治疗顽固性颅内高压、头痛及其他颅内外静脉流出障碍所致症状[7]。在一些自发性低血压及脑功能衰退症状严重的病人，检查发现颈内静脉位于茎突与第1颈椎体之间变的狭窄的区域，这种狭窄与颈内静脉逐渐形成的压力梯度有关，治疗目的在于改善该颈内静脉流出道，改善相关临床症状，似乎颈内静脉放置支架可以解决问题，但因该狭窄区域没有足够空间放置支架，可以选择茎突切除术[8]。颈内静脉在颈动脉鞘内与颈内动脉和颈总动脉相邻，其形态和行程变化多端，由于其壁薄、压力低，易于压缩，在颈内/总动脉、胸锁乳突肌以及锁骨等压迫下更易发生变形。全身性因素包括细菌或病毒感染、炎症过程、慢性心血管、肾性营养不良或肺部疾病等均可能导致颈内静脉异常。

本研究发现，在年龄60岁以上以及有高血压病患者，颈内静脉静脉丛引流明显增多。有研究表明，年龄增长与血管的一系列结构和功能变化有关，如小动脉僵硬和弯曲、内皮功能障碍、微血管密度降低和血脑屏障损伤[9]。在阿尔茨海默病患者中，颈静脉回流相关白质病变的严重程度呈老龄化依赖，提示脑静脉流出功能障碍可能在脑白质改变形成的发病中发挥作用，尤其是在脑室周区域[10]，提示颈内静脉引流障碍的患病率随着年龄的增长而增加。也有研究提示，与没有发生颈内静脉回流障碍的受试者相比，发生严重颈内静脉回流障碍的受试者，在枕叶皮层下、丘脑、脑桥和小脑幕下区域有更严重的与年龄相关的白质改变，在年龄大于75岁受试者中较常见[11]。本研究也发现高血压病患者颈内静脉丛引流明显增多，可见静脉丛引流与高血压病也密切相关。有研究利用磁共振成像相位对比，计算逆行脑静脉血流量百分比，与正常血压患者相比，高血压患者具有更高的逆行脑静脉血流量，以及更多的局部脑灌注不足和较低的脑组织体积，因而根据逆行脑静脉血流量，可以推测哪些患者有较高脑血管病发病风险，也可推测逆行性血流可诱发颅内、外静脉丛的开通[12]。本研究中，患有II型糖尿病者13.1%（21例），虽未发现与静脉丛增多有关，但II型糖尿病可介导动脉疾病，糖尿病可增加深静脉血栓形成、肺栓塞、脑静脉血栓形成的风险，长期控制不良的高血糖可能会损害静脉内皮细胞，导致静脉血栓形成有关。同样，越来越多的研究表明，吸烟也会损害静脉，大量吸烟可能增加静脉血栓栓塞性疾病的发病率。

本研究结果及文献回顾显示，静脉引流优势存在多种变异。有报道描述，结扎右侧横窦不发达的颈内静脉，该颈内静脉球部以上的引流可通过Labbé静脉经翼静脉丛向左侧颈内静脉系统引流，大脑半球尤其是后颞叶有静脉梗死的高危险。静脉引流优势具有重要的临床意义，若该侧颈内静脉引流占主导地位，术后可能会出现重要的并发症或死亡率，因而应强调，在进行根治性颈廓清扫术前和需要结扎颈内静脉的患者，应先评估颈内静脉引流状况。

总之，年龄、伴随颈内静脉异常（发育不全、狭窄、闭塞）、伴有颈内静脉压迹、合并高血压病等，是颈内静脉静脉丛引流模式的主要影响因素，其中以后路的椎旁静脉丛引流为主。标准的抗凝治疗及控制好血压，均有可能防治颈内静脉异常；非外压性静脉血栓可以通过支架术矫正，必要的茎突或横突切除术可望改善颈内静脉流出道。