方 玲，刘汝茜

(河北省衡水市人民医院：1.神经内二科；2.神经内一科 053000)

随着人口老龄化的发展，护理正在向社区、家庭方向发展，特别是对患有慢性疾病的老年患者的护理[1]。高血压是造成心、脑血管疾病的主要危险因素，超过一半以上脑卒中的发生与高血压相关。脑卒中带来的伤害是多重性的，不仅可对患者自身带来伤害，也可增加家庭及社会负担。随着我国社区卫生机构的发展，脑卒中患者出院后的社区及家庭护理受到关注[2]。医院-社区-家庭联动管理方案医院、社区医疗机构、家庭共同为脑卒中患者提供持续的治疗和护理的方式[3]。本院联合社区卫生机构、家庭对脑卒中患者实施了联动管理，观察此方案对脑卒中合并高血压患者的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年5月至2018年12月本院内科收治的符合脑卒中合并高血压患者156例，其中男87例，女69例；平均年龄(64.96±11.28)岁；病程14～38 d，平均(25.87±3.01)d；住院时间12～25 d，平均(18.22±2.91)d。随机分为联动管理组和常规护理组，每组78例。两组患者年龄、体重、病程、性别、吸烟、饮酒、婚姻、教育程度、疾病类型等一般情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。纳入标准[4]：(1)确诊为脑卒中且高血压患者；(2)年龄大于或等于50岁；(3)意识清楚者；(4)对本研究知情并同意参与者。排除标准：(1)合并其他器质性病变者；(2)不能完成本研究者。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 方法

1.2.1常规护理组

给予常规神经内科治疗和护理。由责任护士给予常规住院护理及出院指导。入院后评估患者基本状况(自理能力、治疗性需求等)。住院期间根据患者基本情况进行健康教育、康复指导，并免费发放脑卒中相关知识资料，依据患者吞咽能力与营养师及患者照顾者共同制定食谱，出院时告知患者出院流程及出院后服药及康复训练；出院后每个月电话随访1次，了解并指导医院外康复训练。

1.2.2联动管理组

在常规神经内科治疗和护理基础上实施医院-社区-家庭联动管理方案，具体方法如下。(1)多学科团队的建立。创建多学科团队，成员为责任护士、社区护士、康复医师、营养师等，定期对团队成员进行统一培训。建立医院-社区-家庭三方交流群，共享患者一般情况及病情等资料，为评估病情、解答患者的家属问题等提供方便。(2)住院阶段护理。在常规护理基础上依据患者个人存在的问题给予个性化治疗和护理。(3)医院-社区阶段的交接。患者经住院治疗病情好转后部分患者可转入社区进一步治疗与护理。出院时责任护士评估患者及家属的情况，联系社区护士将患者档案转入社区医疗机构，与社区医护人员交接好[5]。社区护士对患者再次进行评估，制订个性化护理方案，包括用药护理、康复锻炼、心理护理等。(4)社区-家庭阶段护理。患者经住院治疗病情好转后部分患者可直接回家进一步治疗与护理，此时由照顾者(患者的家属或护工)接管此项工作，由于家庭中的照顾者缺乏此疾病专业护理知识及实践能力，住院期间责任护士或社区护士需对家庭照中的照顾者进行专业护理指导。社区护士对患者进行定期随访(教患者自我照顾方式，教患者的照顾者帮助患者康复锻炼的方法，检查患者康复训练效果及对身体康复影响等)，也可根据病情轻重程度改变随访次数，以便随时了解患者的实时病情。

1.3 评价指标

1.3.1神经功能缺损

采用美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)[5]评价两组患者入院时，护理3、6个月后神经功能缺损，分数为0～35分，分数越高表示神经损伤越严重。

1.3.2血压变化

观察两组患者入院时，护理3、6个月后血压变化情况。

1.3.3生活质量

采用脑卒中专用生活质量量表(stroke specific quality of life scale，SSQOL-100)[6]评价两组患者入院时，护理3、6个月后生活质量，包括精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、自理、社会角色、思维、上肢功能及工作能力等10项指标。总分为100分，分数越高表示生活质量越好。

1.3.4不良事件[7]

包括缺血性脑血管病(脑梗死、短暂性脑缺血、出血性脑血管病等)、心血管事件(急性心肌梗死、心绞痛、心律失常、心力衰竭等)和外周血管事件(深静脉血栓形成、动脉硬化闭塞症等)。

1.3.5护理满意度

采用满意度调查表统计两组患者护理6个月后护理满意度，包括非常满意、一般满意和不满意。护理满意度=(非常满意+一般满意)/总例数×100%。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 神经功能缺损

两组患者入院时NIHSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；出院3、6个月NIHSS评分均明显降低，且联动管理组患者明显低于常规护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间点NIHSS评分比较分)

2.2 血压变化

两组患者入院时收缩压、舒张压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；出院时，出院3、6个月收缩压、舒张压比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；联动管理组出院时，出院3个月血压与出院6个月比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；常规护理组患者血压逐渐升高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者不同时间点血压比较

2.3 生活质量

两组患者入院时各项SSQOL-100评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；出院3、6个月SSQOL-100评分中除语言外均明显提升，且联动管理组患者明显高于常规护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者不同时间点SSQOL-100评分比较分)

续表4 两组患者不同时间点SSQOL-100评分比较分)

2.4 不良事件

联动管理组患者出院6个月后不良事件发生率明显低于常规护理组，差异有统计学意义(χ2=6.695，P=0.010)，见表5。

表5 两组不良事件发生情况比较[n(%)]

2.5 护理满意度

联动管理组患者护理6个月后护理满意度明显高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表6。

表6 两组患者护理6个月后护理满意度比较

3 讨 论

医院-社区-家庭联动管理方案是指患者在出院后为了更好地恢复而采用的连续护理方案[8]。脑卒中急性期后，前6个月为康复治疗的最佳时期，在医务人员的专业指导下超过80%的脑卒中患者可通过正确的康复锻炼方式得到较好的预后[9]。但脑卒中急性期过后如若不能留在医院继续治疗，出院后不能得到连续规范的护理与治疗而错过了最佳治疗时期，从而使致残率升高。因此，出院后社区和家庭的延续护理就显得尤为重要，而脑卒中患者及家属对延续护理的需求也是十分迫切的[10]。

本研究结果显示，出院时，出院3、6个月收缩压及舒张压控制的联动管理方案效果更佳，血压控制更好，联动管理组出院后血压较稳定，常规护理组患者随时间延长，血压逐渐升高，说明医院-社区-家庭联动管理的积极作用能渗透到患者以后的生活中，而仅在医院的常规护理只能维持患者在医院内的血压水平，起不到长时间管理的作用[11-12]。

因高血压与脑卒中的发生和发展密切相关，而脑卒中造成的神经功能障碍严重影响了患者的活动功能和生活质量，尤其是急性期患者，突发的病情导致其生活无法自理，失去正常的活动能力，情绪波动较大，具有较重的心理压力[13]。本研究结果显示，联动管理组患者出院3、6个月NIHSS评分均明显低于常规护理组，除语言外各项SSQOL-100评分均明显高于常规护理组，6个月后不良事件发生率明显低于常规护理组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明医院-社区-家庭联动管理能促进患者神经功能的恢复，降低不良反应发生率，并提升其提高生活质量。医院-社区-家庭联动管理方案除了给予患者日常生活的锻炼指导外，还会对患者自身情况进行综合评估，制订个体化护理方案，从而进行个性化护理与治疗，使患者在疾病治疗、康复锻炼方面均得到更有效的指导[14-15]。

脑卒中患者由于生理、心理功能损害往往需要更多的关心与呵护，医护人员在随访中将人文关怀纳入功能锻炼、健康教育、心理护理中，增加了患者信任感和亲切感，使各项护理在愉快、信任的氛围中进行。本研究结果显示，联动管理组患者护理6个月后对护理的满意度明显高于常规护理组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明医院-社区-家庭联动管理方案延续至社区及家庭，一方面使护理措施更加全面；另一方面患者得到更多的关心及指导，提升了护理满意度[16]。

综上所述，建立脑卒中患者的医院-社区-家庭联动管理方案能有效减轻脑卒中合并高血压患者功能障碍，降低并维持血压水平，降低不良反应发生率，提高患者对护理的满意度，提高生活质量。