郑雪平，郭高正，樊志敏，王业皇，谭妍妍，周 峰

(南京中医药大学附属南京中医院全国肛肠医疗中心 210022)

在高位肛瘘的治疗过程中如何保护括约功能一直是困扰着国内外肛肠领域专家的问题。目前，国内主流治疗方法仍是切开挂线术，但该方法属于挂线全程勒割，存在相当程度的肛门功能受损[1]。近年来，印度学者GARG[2]基于括约肌间感染机制提出全部保留外括约肌的经肛括约肌间切开(transanal opening of intersphincteric space,TROPIS)术，获得了令人满意的效果。因此，近年来本院也开展TROPIS术治疗高位肛瘘临床研究，结果显示，该方法具有更好地保护肛门括约功能、痛苦少、术后恢复快等优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2019年4月本院收治的高位肛瘘患者62例作为研究对象。采用随机数字表法分为观察组(30例)和对照组(32例)。观察组患者中男20例，女10例；年龄21～66岁，平均(42.8±9.2)岁；病程1～8年，平均(3.1±2.4)年。对照组患者中男24例，女8例；年龄22～69岁，平均(39.8±9.9)岁；病程1.5～7年，平均(3.7±1.9)年。两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)符合国家中医药管理局1995年发布的《中医病证诊断疗效标准·中医肛肠病证诊断疗效标准》中高位肛瘘的诊断标准；(2)经彩色三维腔内B超检查证实内口在肛隐窝，主瘘管经外括约肌深部以上；(3)年龄18～75岁；(4)对本研究知情同意，并自愿参加。排除标准：(1)合并癌肿、结核、克罗恩病；(2)既往有肛瘘手术史；(3)有精神病史。

1.2 方法

1.2.1术前准备

两组患者术前1 d均完善常规检查和心理建设，常规检查包括彩色三维腔内B超、瘘道造影、磁共振成像等；术前1 d晚上常规清洁灌肠，鞍麻，取折刀位。

1.2.2TROPIS术(观察组)

行TROPIS术前先从外口注入亚甲蓝以作术中瘘管的指引，在主瘘管(即内口所在的瘘管)对应的内外括约肌间沟(白线)作一弧形切口，切开皮肤、皮下组织，在内外括约肌间隙向上分离，打开内外括约肌间隙，由此间隙用探针从齿线内口处轻松探出，内口以下的黏膜及内括约肌予以切开(图1)，搜刮瘘管壁，将瘘管周围多余的组织切除，形成内外括约肌间隙的开放状态，充分止血，外括约肌内侧部分处理完毕(图2)。艾利斯钳提起外口，沿主瘘道外壁以电刀呈隧道式剥离，至外括约肌外壁止，马蹄形瘘管切除外口，外括约肌和下方的皮肤组织得以全部保留，对口挂线引流(图3、4)，最后进行伤口彻底清洗和切缘处作袋状缝合处理(图5、6)，术毕。

图1 切开内括约肌

图2 搜刮瘘管壁

图4 对口挂线引流

图5 清洗伤口

图6 切缘处作袋状缝合

1.2.3传统切开挂线法(对照组)

将瘘道低位部分切开(包括外括约肌皮下部及浅部)，高位的主瘘道(经外括约肌深部)用探针从外口探入，从内口探出，以橡皮筋系于探针尾部从内口引出，收紧约0.5 cm，残余窦道以刮匙搔刮，修理创面使引流通畅[3]。

1.2.4术后处置

两组患者术后均常规应用3 d广谱抗生素，不使用止痛泵，每天便后常规换药，按规定时间随访及复查。

1.3 观察指标

(1)采用疼痛视觉模拟评分(visual analog scale of pain，VAS)评估两组患者术后第7小时、第2天排便时和术后第7天换药时疼痛程度。在一张纸上画一条10 cm的横线，共标有10个刻度，一端为0分端，表示无痛，另一端为10分端，表示剧痛，中间部分刻度表示不同程度的疼痛，患者根据自我疼痛感受标记相应刻度位置，表示疼痛程度。(2)记录两组患者住院时间和创面愈合时间。住院时间为从入院至出院时间，创面愈合时间为手术当天至创面完全愈合的时间。

1.4 随访

两组患者术后1年均进行门诊随访，记录术后1年复发率和肛门功能。采用彩色三维腔内B超检查复发情况。肛门功能评估包括肛门内括约肌功能的肛管静息压(anal resting pressure,ARP)和肛门外括约肌功能的肛管最大收缩压(anal maximal contraction pressur,AMCP)，采用加拿大Mississauga Ontario公司提供的肛肠动力分析仪进行测定。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 术后疼痛程度比较

观察组患者术后第7小时、第2天排便时VAS均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；观察组患者术后第7天换药时VAS低于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者术后VAS比较分)

2.2 住院时间和创面愈合时间比较

观察组患者住院时间、创面愈合时间均明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者住院时间和创面愈合时间比较

2.3 手术前后肛门功能比较

观察组患者术后1年ARP、AMCP均较术前略有下降，但差异均无统计学意义(P>0.05)；对照组患者术后1年ARP、AMCP均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05)；且较观察组明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者手术前后肛门功能比较

2.4 术后1年复发率比较

观察组患者中复发1例，复发率为3.33%；对照组患者中复发2例，复发率为6.25%。两组患者复发率比较，差异无统计学意义(χ2=0.273，P=0.079)。

3 讨 论

近年来，解决高位肛瘘的根治性与肛门括约功能的完整性之间的矛盾仍是临床医师关注的重点问题。接受高位肛瘘切开挂线术后多数患者肛门括约功能会存在程度不同的损害[4]。一些保留括约肌的新方法相对安全，如肛瘘栓、内口闭合夹、视频辅助肛瘘治疗(video-assisted anal fistula treatment,VAAFT)、括约肌间瘘管结扎术等，但这些术式在高位肛瘘的治疗中复发率均较高。一般认为，腺性感染是肛瘘发病的主要机制[5]。

高位肛瘘其内口大多在后正中齿线肛腺处。越来越多的研究表明，高位后侧腺源性肛瘘多发生于肛后括约肌间间隙[6-7]。肛后括约肌间间隙是由内外括约肌所束缚的封闭空间，在这个小空间中几乎没有扩张的余地，因此，即使是少量的脓液集聚也会导致极高压力。感染由此间隙再向直肠后间隙或坐骨直肠窝突破，形成括约肌上瘘或经括约肌瘘。括约肌间间隙感染类似一个位于密闭空间的小脓肿，这个封闭的空间需要充分引流，并保持开放，这样才能根除感染，瘘管才能正常愈合[8]。

肛瘘栓、内口闭合夹、VAAFT等术式因没有根除括约肌间感染而导致较高复发率。肛瘘与其他部位瘘管不同，区别在于感染位于括约肌间[9]。肛后括约肌间间隙类似封闭空间中的小脓肿，适用于闭合性脓肿的基本治疗原则也适用于肛瘘的治疗。这些原则包括2个基本步骤：脓腔充分引流，并保持创面开放，直到二期愈合。因感染位于括约肌间，肛瘘栓、内口闭合夹、VAAFT等术式均没有包括这2个步骤。括约肌间瘘管结扎术虽然处理了第一步，但没有解决第二步，因此，复发率不尽如人意。

TROPIS术经肛切开括约肌间间隙，不仅破坏了感染的隐窝腺体，而且括约肌间瘘道也被打开，封闭的括约肌间间隙转化为开放性创面，同时做到充分引流并保持创面开放。与其他一期治疗想要治愈内口的术式不同，TROPIS术是通过二期愈合来达到同样的目的。在感染性的肛瘘治疗中二期愈合效果优于一期治疗。TROPIS术治愈高位肛瘘是通过经肛在外括约肌内侧内口出瘘管和在外括约肌外侧剔除外口瘘管及搔刮高位瘘管壁来完成的。此外，在手术操作过程中外括约肌没有丝毫损伤，因此，不会出现大便失禁的可能。

本研究结果显示，观察组患者ARP、AMCP明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明TROPIS术在保护肛门括约功能方面显著优于传统切开挂线术。本研究观察组患者术后第7小时、第2天排便时疼痛均较对照组明显减轻，差异均有统计学意义(P<0.05)，可能与传统切开挂线术橡皮筋弹性收紧、慢性切割肌肉组织有关。本研究观察组患者愈合时间、住院时间均较对照组短，差异均有统计学意义(P<0.05)，可能与TROPIS术保留了白线至外口之间的皮肤及皮下组织有关。此外，本研究还观察到TROPIS术复发率与传统切开挂线术复发率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明TROPIS术临床疗效与以往获得专科医生和患者共识的切开挂线术相当，具有较好的疗效。

综上所述，TROPIS术是一种完全保留外括约肌的治疗高位肛瘘全新术式，不仅疗效显著，且能保护括约功能，缩短康复时间和减轻疼痛，值得国内肛肠外科专家关注。