黄建亮,王晓翔,杜晓露

(1.浙江省金华市第二医院老年科 321000；2.浙江省金华市人民医院神经内科 321000)

进展性脑梗死(progressive cerebral infarction，PCI)是一种严重而难治的脑梗死临床亚型[1]。在我国，PCI占脑梗死病例的26.00%～43.00%，且与高病死率和高致残率有关。由于其发病机制复杂、影响因素众多，现有的医疗水平尚不能达到治愈的目的。目前，常用的治疗药物包括低分子肝素、尿激酶等。然而这些药物的临床疗效有限，对PCI患者仍然无法维持日常生理活动。丁苯酞是提取自芹菜籽的一类具有显著生物活性的天然化合物，可通过增加缺血区毛细血管数量，促进侧支循环的建立，增加脑血流量，保护线粒体，从而具有改善脑梗死预后、改善大脑能量代谢和缩小梗死面积等效果[2]。多项临床研究已证实，丁苯酞胶囊或丁苯酞注射液治疗急性缺血性脑梗死疗效确切，但目前关于评价丁苯酞在PCI患者中治疗作用的临床研究较少见。监测颅内平均血流速度(Vm)及搏动指数(PI)是反映脑血流情况的重要指标，故本研究分析了丁苯酞对PCI患者Vm、PI的改善作用，旨在为丁苯酞的临床应用提供一定的循证医学证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年6月至2020年6月金华市第二医院、金华市人民医院收治的PCI患者120例，其中男87例，女33例，年龄38～88岁，平均(67.65±12.39)岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求；且在入组前向患者或家属详细讲解治疗方案，由患者或家属签署知情同意书。纳入标准：(1)经头颅多模式核磁共振和(或)头颅CT检查符合脑梗死及PCI[病情进行性加重或经临床干预后病情仍不稳定，发病6 h至7 d内，美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale，NIHSS)评分增加大于2分]诊断标准；(2)首次发病，发病至入院时间小于48 h，且入院时无沟通交流障碍；(3)依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南》[3]接受常规治疗。排除标准：(1)经头颅CT和磁共振成像检查确诊为脑出血及脑梗死后出血；(2)心源性梗死、大动脉炎导致的脑梗死、腔隙性脑梗死或再发脑梗死；(3)NIHSS评分大于20分；(4)合并严重肝、肾、心等器官功能障碍、恶性肿瘤等；(5)精神疾病患者；(6)对本研究药物过敏或有禁忌证者。

1.2 方法

1.2.1治疗方法

两组患者均接受对症常规治疗，观察组加用丁苯酞治疗，并且在脑梗死进展24 h内开始使用。常规治疗包括控制血压、降低颅内压和脑水肿、预防和治疗感染等。丁苯酞治疗即静脉滴注丁苯酞氯化钠注射液(石药集团恩必普药业有限公司)每次100 mL，50～70 min，每天 2次，两组患者均连续治疗21 d。

1.2.2收集基线资料

收集两组患者基线资料，包括年龄、性别、并发症、进展发生时间、入院时病情严重程度(NIHSS评分、Barthel指数)等。

1.2.3疗效评定标准

根据NIHSS评分评估临床疗效：(1)NIHSS评分降低90%以上且病残度0级为基本痊愈；(2)NIHSS评分降低45%～90%且病残度1～3级为显著改善；(3)NIHSS评分降低18%～<45%为改善；(4)NIHSS评分降低18%以下或升高为恶化。总有效率=(基本痊愈例数+显著改善例数+改善例数)/总例数×100%[4]。

1.2.4监测Vm、PI

应用MultiDopX4型经颅多普勒超声检测仪检测两组患者治疗前后大脑中动脉、大脑后动脉PI和Vm。

1.2.5安全性指标

监测两组患者治疗前后血常规、血脂、肝肾功能、凝血等指标[包括红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血小板计数(PLT)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、血清肌酐(SCr)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)等]。记录治疗期间不良事件发生率，必要时及时给予治疗。对发生不良反应者进行随访，直至病情缓解。

1.3 统计学处理

2 结 果

2.1 一般资料比较

两组患者性别、年龄、既往病史、进展发生时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较

两组患者治疗后NIHSS评分均较治疗前(进展发生时)明显降低，Barthel指数均较治疗前明显增加，且观察组患者数值变化更为明显，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较

2.3 临床疗效

观察组患者总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者临床疗效比较[n(%)]

2.4 治疗前后颅内Vm、PI值比较

两组患者治疗后大脑中动脉、大脑后动脉Vm均较治疗前明显提高，且观察组患者治疗后Vm较对照组提高更多；大脑中动脉、大脑后动脉PI均较治疗前(进展发生时)降低，且观察组降低更为显著，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后颅内Vm、PI比较

2.5 安全性评价

两组患者治疗前后RBC、WBC、PLT、TC、TG、SCr、APTT比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者治疗后ALT、AST异常率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后安全性指标比较

3 讨 论

本研究属于前瞻性、随机对照研究，共120例受试者接受最终评估。通过对比二者的基线资料，证实本研究没有明显的选择或设计偏差。

脑梗死是指脑组织因突然供血中断导致局灶性坏死，PCI属于难治性脑梗死，一般表现与急性脑梗死症状一致，不同的是，PCI患者在发病6 h至7 d内病情呈现阶梯性或进行性加重，而且经临床干预后病情仍不稳定[1,5-6]。此外，目前对PCI的治疗尚缺乏行之有效的手段，基本依靠西药进行溶栓、抗血小板聚集、抗凝等，但患者临床获益有限。而中药因多机制、多靶点、整体调控等优势，在一些急症、重症的治疗领域表现出不可替代的优势。因此，本研究从临床疗效、颅内血流动力学及安全性等方面对丁苯酞的治疗作用进行了综合评估。

PCI的生理病理机制与血栓扩张、侧支循环血管阻塞、线粒体损伤、细胞内钙超载等效应有关。颅内血流中断导致血栓形成，凝血功能增强，使血栓进一步扩大，从而导致侧支循环消失，颅内有效灌注不良，这是引起神经功能缺损出现进展性或阶梯性加重的病理基础[7-10]。由表2可见，两组患者治疗前(进展发生时)NIHSS评分较入院时均明显升高，而经21 d治疗后NIHSS评分均逐渐降低，尤其是观察组患者NIHSS评分降低更明显，说明与对照组比较，观察组患者神经损伤改善更明显。提示丁苯酞对改善PCI患者神经功能缺损和致残率具有重要意义。另外，两组患者治疗前(进展发生时)Barthel指数较入院时均明显降低，而经过21 d治疗后Barthel指数均明显升高，尤其是观察组患者Barthel指数升高更明显，表明丁苯酞治疗有利于PCI患者神经功能缺损的恢复，使患者的自我维持能力和生活质量均显著提高。表明使用丁苯酞对改善PCI患者预后是有效的。

Vm、PI是临床常用的评估颅内血流情况的重要指标，颅内动脉血栓形成和扩大导致动脉血管狭窄、有效灌注率降低是引起脑梗死进展的主要机制之一。本研究结果显示，PCI患者治疗前(进展发生时)Vm较入院时明显降低，同时PI升高；而经治疗后，尤其是观察组患者Vm明显增加，而PI则降低。说明丁苯酞可有效改善脑组织血流速度，增加血管顺应性，进而有利于缺血半暗带区的血液供应。此外，PI与Vm的变化密切相关，PI是反映脑血管阻力、血流灌注状态的重要参数，其监测值也多用于神经缺血性疾病患者的病情进展和预后评估。

此外，表5数据显示，两组患者治疗前后RBC、WBC、PLT、TC、TG、SCr、APTT水平变化不大，表明丁苯酞对血细胞、凝血、血脂、肾功能的影响很小。但在治疗过程中两组均有个别患者ALT或AST升高，但两组患者治疗后ALT、AST异常率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。说明丁苯酞在PCI患者中用药安全性良好，可能与丁苯酞本身属于天然提取的化合物有关。

综上所述，丁苯酞对PCI患者Vm、PI均具有明显改善作用，能增加PCI患者脑缺血区血流量，恢复神经功能，是一种安全、有效的PCI治疗药物。