姚敏，顾海娟，夏娴娴，徐艳艳，倪美鑫

南通大学附属肿瘤医院药剂科，南通226361

上消化道肿瘤的主要治疗手段是以外科手术为主的综合治疗。由于患者自身疾病、手术操作及围术期治疗等原因，可诱发的常见并发症包括体重减轻或营养不良、胃肠道运动障碍、胃排空延迟、反流性食管炎、术后呼吸道感染、严重腹泻等[1，2]。多个指南、共识均推荐[3，4]：外科手术中按病人手术情况放置空肠营养管，术后予早期口服营养补充或管饲肠内营养，能加速胃肠道功能恢复并减少术后并发症的发生。故肠内营养管作为肠内营养支持的重要途径，已广泛应用于临床。

在诊疗中，临床上40%的管饲给药没有选择正确的剂型[5]，超过30%肠内喂养管的护理人员没有接受正规的培训，包括如何预防饲管堵塞及进行药物与肠内营养混合饲喂等[6]。临床药师以管饲给药为切入点，在肿瘤多学科综合治疗协作中发挥了不可或缺的作用。现对消化道肿瘤外科管饲给药过程中存在的问题进行分析，为管饲给药的安全性和有效性提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象

随机抽取本院上消化道肿瘤外科围手术期管饲给药患者80 例病历，其中干预前（2019 年1～5月）40例，干预后（2019 年8～12 月）40 例。

患者入组标准：①年龄18～70 岁；②确诊为上消化道肿瘤（包括食管癌、贲门癌、胃癌等）；③行手术治疗；④不能经口进食；⑤患者神志清楚，交流无障碍，对本研究知情并愿意参与。

1.2 研究方法

对患者基本情况、管饲药物使用情况及合理性（药物品种、剂量与频次、给药时机、是否存在相互作用等）进行汇总并作统计分析，计算各项指标的合理率。

管饲给药合理性的评价指标：①药物剂型：选择溶液剂、乳剂等液体剂型；易崩解的普通片、分散片、泡腾片、颗粒剂；普通胶囊剂及软胶囊的内容物；去除包衣的糖衣片、薄膜衣片等；微囊型缓控释制剂等判定为合理。选用不可研碎服用的，如骨架型或微囊型缓控释制剂、缓控释胶囊或包衣片[7]；在放置鼻胃管时，选用肠溶剂型等判定为不合理。②给药时机：符合口服给药时间间隔及时辰药理学的判定为合理。促进胃肠排空及蠕动的药物与肠内营养制剂给药间隔时间超过50 分钟；蒙脱石散与止泻微生物制剂间隔时间小于2 小时[8]等情况判定为不合理。③相互作用：参考药品说明书，存在药物之间相互作用的判定为不合理。

1.3 干预内容

（1）回顾与调查：根据药品说明书、相关文献、循证学证据等，对干预前管饲给药的合理性进行分析。

（2）培训与宣教：①利用早交班交流课对医生进行培训，包括药物剂型的正确选择[9]等。避免药物之间的相互作用，如药物与肠内营养制剂中的二价阳离子发生螯合，降低药效[10]。②对护士进行标准操作流程培训，包括规范管饲给药工具，配备管饲专用研钵、研磨杵、药杯、搅拌勺、剪刀等。规范管饲药液配制流程，规范药液输注及饲管冲管流程。③对患者及家属进行管饲卫生注意事项宣教。

（3）审核与干预：①临床药师对管饲医嘱进行审核，如是否备注管饲医嘱具体给药时间；针对黏稠或渗透压高的液体制剂医嘱是否注明具体稀释液体量。②对护士不规范操作进行干预，如肠内营养混悬液管饲前应充分混匀，保证每次使用时药物的浓度大致相同；给予2 种药物的间隔，建议冲管量至少15～30 mL[7，11]，而冲管液体建议选择40℃～42℃温开水，并采用脉冲式冲管为最佳，使其有较低的堵管率[12]。③对于患者或家属反复强化实际操作能力，如片剂在初步研碎后加入溶媒再继续研磨，能有效避免药物粉末飞溅，减少药物损失和操作者吸入风险[7]。

（4）管控与追踪：对于反复出现同类问题的科室，通过相关职能科室反馈临床。

（5）评价与标准：对干预后管饲给药的合理性进行分析。依托品管圈活动，制订以提升质量为目标的管饲给药标准化作业制度。

1.4 统计方法

2 结果

2.1 患者基本情况

干预前后患者的性别、平均年龄、疾病类型、管饲途径、平均用药例次等基本资料，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 干预前后患者基本情况比较

2.2 药物使用情况

涉及药物共45 种、509 例次，药物种类和使用例次较多的是消化系统药物，其次为电解质类、心血管系统、肠内营养制剂、内分泌系统药物等，见表2。

表2 药物使用情况

2.3 干预前管饲给药不合理情况

干预前管饲给药不合理共79 例次。其中，药物剂型不合理39 例次，给药时机不合理21 例次，药物相互作用不合理19 例次，见表3。

表3 不合理用药分析

2.4 干预前后管饲给药各项合理情况比较

干预后，管饲给药合理率为77.5%（31/40），药物剂型合理率为92.5%（37/40），给药时机合理率为90.0%（36/40），药物相互作用合理率为82.50%（33/40）。干预后各项合理率均高于干预前，且干预前后的药物剂型合理率、给药时机合理率差异有统计学意义（P ＜0.05），见表4。

表4 干预前后管饲给药合理情况比较

3 药学服务重点

上消化道肿瘤手术患者，因肿瘤恶化被切除致使上消化道的完整性被破坏，原上消化道的生理解剖位置、通道改变等，可能出现术后胃排空障碍、吻合口微小瘘等术后的并发症。故管饲药物种类除治疗基础疾病的药物外，还包括术后防止并发症的治疗药物及营养支持治疗药物。临床上采用管饲给药的患者还有：颅脑损伤患者，以营养神经药物、抗感染药物管饲为主；吞咽功能障碍患者，以肠内营养制剂、水及食物管饲为主；重症监护患者，以消化系统药物、抗感染药物为主[13，14]。管饲途径为鼻-肠管及鼻-胃管。一般拥有完整的上消化道，管饲途径很少涉及鼻-肠管，通常为鼻-胃管，或经口至食管管饲。

3.1 基础疾病治疗药物的管饲用药问题

基础疾病治疗药物的管饲用药问题，最主要为药物剂型选择不适宜。有高血压或糖尿病等基础疾病的肿瘤患者，在选使用缓、控释剂型管饲时，药物因研磨致结构破坏，引起药动学参数变化，不仅不能维持稳定的血药浓度，甚至可能造成大剂量药物的快速释放，从而导致副作用。在药物剂型的选择顺序上，首先选择可以直接管饲的液体剂型，如溶液剂、糖浆剂，以及胃肠内给药稳定的注射剂；其次选用速释剂型，如颗粒剂、速释片，或分散片、泡腾片、速释胶囊等；最后选择可研碎的固体剂型，如普通片剂等。

3.2 围术期营养支持治疗药物管饲用药问题

围术期营养支持治疗药物管饲用药问题，最主要的是药物相互作用。临床上常用的肠内营养制剂按氮源分为3类，即氨基酸型、短肽型和整蛋白型。整蛋白型制剂以整蛋白或蛋白质游离物为主要氮源，多由完整的营养素组成，适合管饲患者。但整蛋白型制剂在遇到碱性较强的药物、酸性较强的药物、盐类或含乙醇的药物时，均易发生蛋白质变性，导致饲管堵塞[15]。若整蛋白型营养制剂和治疗药物均需经饲管给药时，在管饲治疗药物前后可暂停营养制剂，并给予冲管。此外，氨基酸型和短肽型制剂以蛋白水解物为主要氮源，不易发生变性，可作为整蛋白型制剂的替代选择。

肠内营养制剂可使某些药物的药动学发生变化，如与环丙沙星片联用时，可使环丙沙星的吸收减少50%[16]，并延迟达峰时间。建议选择环丙沙星注射剂型给药，若必须经饲管给药时，可根据血药浓度结果调整药物剂量，以保证治疗效果。

3.3 术后并发症治疗药物的管饲用药问题

术后并发症治疗药物的管饲用药问题，此涉及药物剂型、给药时机及相互作用等多个方面。乳果糖能有效防治肿瘤患者术后便秘，因其为液体剂型，临床上管饲给药相当普遍。考虑乳果糖为渗透性泻药，渗透压为3600 mOsm·kg-1，而胃肠道分泌液的渗透压应在100～400 mOsm·kg-1；在开具管饲给药医嘱时，同时开具稀释液体量。计算公式为：稀释后的渗透压＝药物的渗透压×稀释前体积/稀释后总体积[17]。

上消化道肿瘤患者术后，为预防胃酸反流合并吸入性肺炎，通常预防性应用质子泵抑制剂[18]。如兰索拉唑肠溶片，其研碎后为细小块状，遇水易吸湿凝结堵塞饲管。埃索美拉唑缓释胶囊在鼻胃管给药的不同阶段，药物对酸的稳定性有所差异[19]。在管饲质子泵抑制剂时，可选择普通片剂，若选择肠溶剂型，只可在使用碱性溶液（如碳酸氢钠溶液）溶解肠溶包衣后，经空肠造口管给药[7]。

在肠内营养支持治疗前，可给予莫沙必利促进胃排空及肠蠕动[16]。临床药师发现，为“方便”操作，所有使用莫沙必利的患者统一在早上8 点钟给药，却未考虑患者实际肠内营养给药时间，致使部分患者出现腹泻、腹胀，甚至暂停肠内营养治疗。根据莫沙必利说明书，其达峰时间为0.8 h，肠内营养制剂的吸收代谢过程类似正常食物，可在莫沙必利医嘱中备注“肠内营养制剂给药前半小时使用”，使药效恰好达到高峰。对腹泻严重的患者，可给予蒙脱石散止泻、双歧杆菌调节肠道菌群。需注意的是，蒙脱石散可吸附双歧杆菌，仅在两药间使用生理盐水冲管仍不可避免地影响调节肠道菌群的作用，因此建议两药间隔2 小时使用。

4 小 结

上消化道肿瘤营养支持治疗的重要性在临床上日益突显。临床药师利用对药品的熟稔，在管饲给药的过程中给予了多项专业建议，提高了管饲给药的有效性和安全性，促进了管饲给药的合理使用。