杨佳鑫，粟义佳，刘玉璞，关 建，胡三莲*

1.苏州大学护理学院，江苏215006；2.上海交通大学附属第六人民医院

阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是以睡眠中反复发生上气道部分或完全塌陷、引起低通气及呼吸暂停为特征的睡眠呼吸障碍疾病[1-2]，可引发全身炎症及氧化应激反应造成多脏器损伤。OSA已被证实是高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中等多种重要疾病的独立危险因素[3-5]。肥胖是OSA重要且可逆的危险因素[6-10]，控制体重可有效降低OSA严重程度、改善睡眠质量、缓解抑郁疲劳状态、改善代谢紊乱、降低心血管风险[11-15]。目前，临床常规护理诊疗仅提出减重建议，往往忽略对病人减重行为改变的激励，且缺乏具体计划及随访监督，对OSA病人体重管理的探索也多聚焦于单一的饮食或运动干预，少有包括饮食控制、运动及行为改变在内的多方联合的综合减重干预[16]应用。因此，本研究旨在通过Meta分析综合减重干预对OSA病人体重管理的应用效果，为临床实践提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

①研究类型：随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)；②语种：中文、英文；③研究对象：年龄>18岁、体质指数(BMI)≥23 kg/m2、已确诊且未接受过相关治疗的OSA病人；④干预措施：对照组应用临床常规诊疗，试验组应用综合减重管理，即由研究团队制订个性化饮食及运动方案(明确热量限制、运动时间和强度等规则)，并结合电话、短信、微信等形式提供生活方式咨询的干预方式；⑤结局指标：主要结局指标为肥胖改善程度[BMI、体重、腰围]、次要结局指标为OSA相关指标[睡眠呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)、爱泼沃斯嗜睡量表评分(Epworth Sleepiness Scale，ESS)]、糖脂代谢指标(空腹血糖、三酰甘油及高密度脂蛋白)等。

1.1.2 排除标准

①重复发表或无法获取全文；②干预措施叙述不完整；③非中文、英文文献。

1.2 方法

1.2.1 检索策略

计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、Web of Science、中国知网、万方数据库、维普数据库、中国生物医学文献数据库。检索时限为各数据库建库至2020年12月31日。英文检索词为(“OSAHS”OR“OSA”OR“snoring”OR“obstructive sleep apnea hypopnea syndrome”OR“sleep apnea syndrome”OR“sleep disordered breathing”)AND(“overweight”OR“obesity”OR“weight loss program”OR“weight management”OR“comprehensive lifestyle intervention”OR“multi-component lifestyle intervention”OR“lifestyle modification”)。中文检索词为(“阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征”OR“睡眠呼吸暂停综合征”OR“鼾症”OR“打鼾”)AND(“超重”OR“肥胖”OR“减重”OR“体重管理”OR“综合减重干预”OR“生活方式干预”)。

1.2.2 文献筛选及资料提取

采用EndNote软件对初步文献检索结果进行查重。由2名研究人员独立阅读文献题目、关键词和摘要去除明显不相关的文献，对可能相关的文献进行全文检索及阅读，按照纳入、排除标准对文献进行筛选，若意见不一致由第3名研究者评价。最后采用滚雪球策略，追溯可能相关的文献。由2名研究人员提取文献的作者、发表年份、样本量、干预时间、干预方法、结局指标等。

1.2.3 纳入研究的偏倚风险评价

运用RCT偏倚风险评估工具[17]，从随机顺序的产生、随机方案的分配隐藏、研究对象及干预措施者采取盲法、结果测评者采取盲法、结局指标数据的完整性、选择性报告研究结果和其他方面偏倚的来源7个方面对纳入文献进行方法学质量评价。若研究完全符合标准，则发生各种偏倚的可能性极小，研究质量可评为A级；若研究部分符合标准，则发生各种偏倚可能性的程度为中等，研究质量可评为B级；若研究完全不符合标准，则发生各种偏倚的可能性极大，研究质量可评为C级。

1.3 统计学方法

采用RevMan 5.4软件对资料进行分析。通过I2检验判断各研究间是否存在临床异质性，若P>0.1且I2<50%，则认为各研究间异质性小，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1且I2≥50%，则认为各研究间异质性高，采用随机效应模型进行分析。如果P≤0.1且无法判断异质性来源则不进行Meta分析，仅进行描述性分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初检出相关文献3 937篇，去除重复文献1 593篇，通过阅读题目和摘要排除2 230篇，通过阅读全文，排除文献105篇，最终纳入9篇。通过“滚雪球”方式，新增0篇。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献的基本特征

最终纳入9项[14,18-25]研究，样本量共计701例，试验组361例，对照组340例，均为英文文献。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献基本特征

2.3 纳入研究质量评价

纳入的9项研究中，5项研究[18,21，23-25]采取了随机数字表分组，4项研究[14,19，20,22]提及随机，但未说明采用何种随机方法。文献未提及分配隐藏、盲法情况。文献质量评价均为B级。见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 综合减重干预对肥胖相关指标的影响

2.4.1.1 综合减重模式对OSA病人BMI的影响

8项研究[14,18-23,25]以BMI作为结局指标，各研究间异质性小(P=0.12，I2=39%)，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，试验组降低BMI水平的效果优于对照组[MD=-2.26,95%CI(-2.85,-1.68)，P<0.000 01]，见图2。

图2 综合减重干预对OSA病人BMI的影响

2.4.1.2 综合减重干预对OSA病人体重的影响

7项研究[18-20,22-25]以体重作为结局指标，各研究间异质性小(P=0.02，I2=60%)，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，试验组降低体重的效果优于对照组[MD=-7.09,95%CI(-9.79,-4.39)，P<0.000 01]，见图3。

图3 综合减重干预对OSA病人体重的影响

2.4.1.3 综合减重干预OSA病人对腰围的影响

6项研究[14,18,22-25]对腰围进行了报道，其中1项[14]数据无法合并故排除，其余5项[18,22-25]异质性小(P=0.19，I2=35%)，采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，试验组减小腰围的效果优于对照组[MD=-8.73,95%CI(-8.89,-8.57)，P<0.000 01]，见图4。

图4 综合减重干预对OSA病人腰围的影响

2.4.2 综合减重干预对OSA相关指标的影响

2.4.2.1 综合减重干预对AHI的影响

5项研究[14,20-22,24]以AHI作为结局指标，各研究间异质性较大(P=0.003，I2=76%)，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，试验组降低AHI的效果优于对照组[MD=-14.74,95%CI(-24.06,-5.42)，P=0.002]，见图5。

2.4.2.2 综合减重干预对ESS评分的影响

4项研究[14,18,21,25]对ESS评分进行了报道，各研究间异质性较小(P=0.22，I2=32%)，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示，试验组对降低ESS评分的效果优于对照组[MD=-1.64,95%CI(-2.92,-0.36)，P=0.01]，见图6。

图6 综合减重干预对OSA病人ESS评分的影响

2.4.3 综合减重干预对代谢相关指标的影响

2.4.3.1 综合减重干预对空腹血糖的影响

4项研究[14,22-23,25]对空腹血糖进行了报道，其中1项[14]数据无法合并故排除，其余3项研究[22-23,25]异质性较大(P=0.000 2，I2=88%)，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，组间差异无统计学意义[MD=-1.10,95%CI(-2.70,0.49)，P=0.18]。见图7。

图7 综合减重干预对OSA病人空腹血糖的影响

2.4.3.2 综合减重干预对三酰甘油的影响

3项研究[14,22,25]对三酰甘油进行了报道，各研究间异质性较高(P=0.001，I2=85%)，采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，两组间差异无统计学意义[MD=-23.95,95%CI(-57.42,9.53)，P=0.16]，见图8。

图8 综合减重干预对OSA病人三酰甘油的影响

2.4.3.3 综合减重干预对高密度脂蛋白的影响

4项研究[14,22-23,25]对高密度脂蛋白进行了报道，各研究间无异质性(P=0.43，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，组间差异无统计学意义[MD=0.09,95%CI(-0.01,0.19)，P=0.08]，见图9。

图9 综合减重干预对OSA病人高密度脂蛋白的影响

3 讨论

3.1 OSA病人减重必要性及特殊性

AHI是定义和量化OSA严重程度的重要指标。体重每增加10%，AHI增加约32%，进展为中重度OSA的风险提升6倍；体重每降低10%，则AHI随之降低26%[26]。超重或肥胖还与OSA存在协同致病作用，共患病者的代谢功能障碍及心血管系统损伤风险显著增加[27]。由此可见，减重对改善OSA严重程度及预防合并症的进展有着至关重要的作用。然而OSA病人的减重有其特殊性，主要表现在：①OSA病人存在瘦素抵抗，使机体抑制食欲或增加能量消耗的能力下降，饥饿感增加，导致饮食难以控制；②OSA病人日间嗜睡，运动能力减退，导致运动意愿低下；③OSA病程进展缓慢，病人逐渐适应后缺乏减重动力。因此，常规减重方案难以在OSA人群收获理想效果。为此，美国胸科医师协会(American Thoracic Society，ATS)于2018年制定了《体重管理在治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停中的作用临床实践指南》，提出针对超重及肥胖OSA病人的综合减重方案，推荐包括饮食控制、运动及行为咨询等多方式联合的干预方式，并指出将其有效纳入常规OSA护理是未来重要的研究方向[16]。

3.2 综合减重干预的效果评价

本研究选取9项OSA病人综合减重干预的RCT研究，结果显示，试验组采用综合减重干预改善BMI、体重、腰围、AHI和ESS评分的效果优于对照组(P<0.05)。综合减重干预应在疾病早期阶段尽早开展，可有效预防2型糖尿病等不良结局[28]，降低医疗保健的经济成本。然而，本次Meta分析未见综合减重干预在代谢指标上的明显作用，可能由于纳入样本的代谢功能尚未明显受到疾病影响有关。

3.3 远程医疗在综合减重干预中的应用

本研究纳入的2项研究[19-20]在综合减重干预基础上，运用与医院电子病历系统相连的智能手机APP配合可穿戴设备的方式进行干预，结果显示，该模式可在4周内实现BMI的明显下降。这种基于互联网的远程医疗模式优势在于：①医护人员可基于实时上传的数据及时调整方案和咨询内容，使减重计划更具个性化和可行性；②更为完善的激励机制，如通过设置排名、点亮成就勋章等虚拟奖励调动病人积极性；③借助社会支持系统，在网络社区中与病友交流心得，分享经验，巩固减重信念感。但研究中未见该干预方法对减重效果有进一步提升作用[19]。此结论可能受限于当前穿戴设备的技术水平，提示需进一步优化穿戴设备与APP间的联动机制以期在减重过程中起到更为重要的辅助作用。

4 小结

本研究存在一定局限性：①方法学质量，纳入研究在随机序列生成方法、盲法、分配隐藏等方面报告不足，降低了结论的证据强度；②异质性，研究间样本量、减重实施的具体内容、干预时长等均存在差异，可能导致临床异质性。综上所述，综合减重模式有利于提升OSA病人，尤其是腹型肥胖者的减重效果，改善AHI及日间嗜睡症状。但对糖脂代谢指标的影响有待进一步验证。目前，临床干预措施标准不一，文献质量不高，期望开展结合远程应用及设备的大样本、多中心的标准化研究，形成统一的远程综合减重管理方案。