李超群，程光敏，戴 芬，何红叶，倪秀梅，胡少华

安徽医科大学第一附属医院，安徽 230000

患者安全文化推崇的“不责备”文化与个人问责制之间一直都争议不断，为寻求两者之间的平衡，医疗机构开始在患者安全工作中逐步引入公正文化来进一步丰富患者安全的内涵。公正文化是安全文化的一个重要分支。公正文化是指一种充满信任的工作环境，员工清楚地知道可接受与不可接受行为之间的界限，当涉及不安全事件时能够得到组织公平公正的对待[1]。由于医疗、护理差错的复杂性，不能简单地将责任归咎于个人，公正文化有利于构建惩罚文化和免责文化之间的平衡。有研究显示，公正文化能促进不良事件的上报并减少医疗、护理不良事件的发生[2-3]。多项研究表明，安全文化感知对护士安全行为有正向预测作用[4-5]，而医院安全文化与安全绩效密切相关[6]。虽然公正文化作为安全文化的一个子集运行，但是侧重点不同，公正文化主要集中在对不良事件的反应上，所以国内已有针对医院安全文化影响因素的调查研究[7-8]，并不能反映公正文化与安全行为及安全绩效的相关性及影响机制，不利于清楚地了解本组织的公正文化状况，从而更大程度地协助改进进程。本研究旨在调查公正文化、安全行为及安全绩效现状，并通过建立结构方程模型明确三者之间的相互作用关系，为护理管理者制定合理的患者安全管理机制提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样法对2019年10月—2019年11月安徽省2 所三级医院、2 所二级医院、5 所一级医院在岗护理人员进行问卷调查。纳入标准：连续工作6 个月以上的注册在职护士，且自愿参与本课题研究。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具 ①一般资料调查表：自设问卷，用以了解护士的一般人口学资料，包括年龄、性别、婚姻状态、文化程度、专业工作年限等信息。②公正文化评估量表（Just Culture Assessment Tool,JCAT）：由Sarah等[3]研制，对该量表进行翻译及修订，量表分为反馈与沟通、沟通的开放性、平衡、不良事件上报过程的质量、持续改进、信任6 个维度，共27 个条目，采用Likert 7 级评分法，从“非常不同意”到“非常同意”依次计1～7分，总分为27～189 分，得分越高说明公正文化水平越高，本研究中的Cronbach's α 系数为0.889。③护士安全行为量表（Nurse Safety Behavior Questionnaire,NSBQ)：由戎晏甫等[9]汉化的护士安全行为量表，用于测量医护人员在工作中免于患者受伤害或促进患者安全的表现。该量表包括1 个维度、12 个条目，采用Likert 5 级评分法，“从来没有”到“总是”分别计1～5 分，得分越高，说明其安全行为的表现越好。本研究中，该问卷Cronbach's α系数为0.826。④医院患者安全绩效量表：由李洋等[10]编制，该问卷为自评问卷，包括22 个条目、4 个维度（安全管理、安全设施、安全训练、事故分析），从“非常不同意”至“非常同意”赋予1～6 分，分数越高表示患者安全绩效越高。本研究中的Cronbach's α 系数为0.942。

1.2.2 资料收集方法 研究者向被调查护士说明调查目的、意义、保密原则以及填写细则。填写完成后当场收回，共发放问卷2 700 份，收回有效问卷2 612 份，有效回收率为96.74%。

1.2.3 统计学分析 采用Epidata 3.1 进行数据录入，SPSS 21.0 和AMOS 23.0 软件进行数据分析。定量资料以均数±标准差（±s）表示，定性资料采用频数、构成比（%）表示；采用Pearson 相关性分析公正文化、安全行为及安全绩效的相关性；采用AMOS 23.0 构建结构方程模型。设立检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 护士公正文化、安全行为及安全绩效得分情况本组护士公正文化评估量表得分为(155.20±19.75)分，其中反馈与沟通维度得分为(18.85±2.62)分，沟通的开放性得分为(29.21±5.59)分，平衡得分为(23.93±4.78)分，不良事件上报过程质量得分为（30.05±4.45）分，持续改进得分为（25.67±3.28）分，信任得分为（27.49±4.54）分，各维度的条目均分从高到低分别为：持续改进、反馈与沟通、不良事件上报过程的质量、沟通的开放性、信任、平衡。不同职务、职称、工作年限及不同等级医院护士公正文化得分差异具有统计学意义。本组护士安全行为量表得分为（56.63±3.85）分；医院患者安全绩效量表得分为（117.07±12.87）分，其中，安全管理维度得分为（37.86±4.68）分，安全设施得分为（27.50±3.10）分，安全训练得分为（32.54±4.16）分，事故分析得分为（19.18±3.10）分。

2.2 不同人口学特征的护士公正文化得分比较（见表1）

表1 不同人口学特征的护士公正文化得分比较（n=2 612） 单位：分

2.3 公正文化、安全行为及安全绩效的相关性 经Pearson 相关性分析显示，公正文化总分与安全行为总分、安全绩效总分呈正相关，安全行为总分与安全绩效总分呈正相关，详见表2。

表2 公正文化、安全行为及安全绩效的相关性（r 值）

2.4 公正文化、安全行为及安全绩效结构方程模型的构建 通过文献研究及相关性分析结果，假定公正文化直接影响安全绩效并通过安全行为间接影响安全绩效两条路径。根据假设，以公正文化为外生显变量，安全行为为内生显变量，安全绩效为内生潜变量，建立结构方程模型。在初始模型中（见图1），安全行为影响安全绩效的路径系数均较小，考虑到安全绩效有可能会对安全行为产生影响，因此，删除安全行为影响安全绩效的路径，添加安全绩效影响安全行为路径，运用最大似然法对结构方程模型进行拟合，根据修正指数对假定模型进行修正，得到修正后的结构方程模型（见图2），最终模型拟合良好，卡方与自由度比值（χ2/df)=2.728＜3，近似误差均方根（RMSEA)=0.026（＜0.05），调整拟合优度指数（AGFI)=0.988（＞0.9），拟合优度指数（GFI)=0.995（＞0.9），比较拟合指数（CFI)=0.997（＞0.9），增值适配指数（IFI)=0.997（＞0.9），表示该模型拟合良好，模型与数据有较好适配度。图2显示，公正文化对安全行为的直接效应为0.452（P＜0.01），对安全绩效的直接效应为0.754（P＜0.01），以安全绩效为中介变量时，公正文化对安全行为的间接效应为0.078，各变量之间的直接效应和间接效应，见表3、表4。

表3 初始拟合模型中各变量之间的效应分解（路径系数）

表4 拟合模型中各变量之间的效应分解（路径系数）

图1 初始模型

图2 修正后的模型图

3 讨论

3.1 护士公正文化现状 本研究结果显示，“信任”和“平衡”维度有待进一步改进提升，护士无论对组织、领导及同事的信任程度，还是对不良事件上报及处理公正性的看法与预期都存在一定的差距。无法在惩罚文化与免责文化之间获取平衡，将削弱医护人员的集体归属感，降低其工作满意度以及工作主动性[1]。临床一线护士与护理管理者对组织公正文化存在认知差异，与David[11]的研究结果相似。大多数护士并不认为，不良事件发生后会得到公正和客观的调查处理，当涉及不良事件时，护士会认为他们会受到责备，并害怕受到纪律处分。国内以往的安全文化调查研究显示[12-13]，护士对“错误的非惩罚反应”的低认同，说明他们担心自己犯的过失和上报的不良事件会被记录在人事档案中，进而对职业发展产生不利影响，这可能与医院没有形成公正文化有关。此外，中级、高级职称及高年资护士公正文化认知得分比初级职称、低年资护士高，可能是中级、高级职称及高年资护士一般参与科室及医院管理、规范制度的建立改进工作，具有较强的安全及公正文化意识。医院管理层在鼓励中高级职称护士为患者安全管理献计献策，改进护理制度流程的同时，要为低年资护士提供一定的参与机会，加强低年资护士对医院公正文化建设的认识，更有利于患者安全。不同等级医院的护士对公正文化感知具有差异性，三级医院公正文化得分高于二级医院及一级医院，分析原因可能为三级医疗机构重点收治急危重症患者，医护人员安全意识较强，再加上资源较丰富，管理较为完善，开放程度较高，所以三级医院营造的患者公正文化氛围总体较好。为进一步推进公正文化建设，医院管理者可以从建立鼓励报告的政策、可接受与不可接受行为的界定、使用特定的安全管理分析模型或运算法则保证处罚判定过程和结果公正等方面着手。

3.2 公正文化与安全行为及安全绩效的关系 本研究结果显示，医院公正文化与安全行为及安全绩效均呈正相关，通过结构方程模型进一步解释了三者之间的关系：公正文化对安全行为及安全绩效有直接正向作用，还通过安全绩效的中介作用对安全行为起间接正向作用。有研究同样显示了公正文化会促进护士的安全行为及安全绩效[14-15]。以公正文化模式为指导构建的医院安全文化水平的高低决定着员工在发现系统的安全隐患、自己或别人出现了失误之后所持的态度和行为，即高水平的公正文化有利于员工主动报告，否则采取隐瞒的态度和行为[16]。没有将公正文化融入系统中的组织领导可能会损害患者的安全状态，并增加错误或不良事件发生的可能性[17]。公正文化专注于识别和解决导致个人从事不安全行为的系统问题，识别人为错误、危险行为和鲁莽行为[18]，对错误或未遂事件的响应取决于与错误相关联的行为类型，而不是事件的严重性，从过去的错误中学习奠定基础，促进持续改进，鼓励员工和领导者之间的公平、信任和交流，培养护士责任感，并参与绩效改进[19-20]。

3.3 安全行为与安全绩效关系 本研究结果显示，护士安全行为总分及各维度得分均与医院患者安全绩效得分呈正相关（P＜0.05），但是结构方程模型显示护士安全行为并非医院患者是安全绩效的重要预测因素，而与以往研究结果相反[21]，医院患者安全绩效是安全行为的预测因素。以往研究结果显示[22]，组织的安全文化影响员工行为发生变化，行为的改变进而影响医院患者安全绩效。研究结果的不同可能与研究对象的差异性有关。医院患者安全绩效是组织安全管理系统在安全运作上的整体表现，可以从安全管理、安全设施、安全训练、事故分析4 个层面衡量安全绩效水平，而建立安全监督体系（反馈管理、员工绩效管理）、组织安全管理实施（对员工、仪器设备、工作环境管理）和教育培训（技能型、知识型、规则型培训）对操作人员安全行为有正向作用[23-24]，因此，提升医院患者安全绩效，规范和引导医院患者安全管理的建立从而提高护理人员安全行为的依从性，切实保证患者安全。

4 小结

本研究结果显示不同职称、年资的护士及不同等级医院的公正文化水平存在差异性，由于本研究是国内初次针对安徽省医院公正文化的评估研究，需进一步对国内其他地区医院公正文化进行调查研究并建立常模。通过结构方程模型证实了公正文化对安全行为及安全绩效均有直接预测作用，以及公正文化可通过安全绩效对安全行为起间接预测作用。提示护理管理者在积极推进医院公正文化建设的同时积极发挥安全绩效的中介作用，从而促进护士对安全行为的依从性。但本研究的调查对象仅为安徽省护理人员，研究的模型是否同样适用于其他地区，尚需要进一步研究证实。