聂 芳，胡爱玲，冯锦芳，陈晓霞，谭秋华，黎艳超

1.广东省中山市人民医院，广东 528403;2.中山大学附属第三医院

前列腺增生是老年男性常见病，表现为尿频、尿急、排尿困难等,严重影响病人生活质量。60 岁以上发病率约为60%，80 岁发病率超过80%，随着我国人口老龄化进程加快，发病率呈快速上升趋势[1-3]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of the prostate,TURP）是治疗前列腺增生的常用方法[4]。但术后谵妄是术后常见并发症[5-6]，表现为术前意识状态正常的病人在术后1～5 d 出现急性认知及注意力障碍[7]。术后谵妄导致病人不配合术后治疗和护理，心肺并发症、继发性出血、压力性损伤、静脉血栓等并发症增加，易引发坠床、跌倒、意外拔管等不良事件[8-9]。目前对谵妄的治疗尚无有效方法，国外Choi[10]提出早期筛查和预防是改善谵妄预后的第1 步，对高风险人群实施干预，可减少发生率、减轻严重程度、缩短持续时间[11]。术后谵妄是常见且可预防的并发症，但缺少风险预测模型预测高危病人。本研究对老年男性术后谵妄危险因素进行调查研究，建立术后谵妄风险预测模型，为临床医护人员提供临床实践借鉴，提前干预，预防和减少术后谵妄的发生。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2019年3月—2020年6月采用便利抽样法选择中山市某三级甲等综合医院诊断为前列腺增生行TURP 的病人为研究对象。纳入标准：术前意识清楚、语言表达清楚、精神正常；年龄≥60 岁；经超声诊断前列腺增生，有手术指证，如排尿梗阻严重、残余尿量＞60 mL 或出现前列腺增生导致的反复尿潴留、泌尿系感染、膀胱结石等；手术采用经尿道前列腺电切术。排除标准：有严重的心脑血管疾病、脑外伤、脑血管后遗症或存在严重视听障碍无法正常交流、沟通者；既往有精神疾病、神经系统疾病者；服用抗精神病类的药物，例如奋乃静、氯丙嗪、氟哌啶醇、氯氮平等。本研究经过医院医学研究伦理委员会同意，所有参与人员均对研究对象信息保密，研究对象均知情同意，自愿参与本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 谵妄评估工具 采用谵妄量表(Confusion Assessment Method,CAM)诊断谵妄。CAM 是1990年Inouye 等据专家意见和精神疾病诊断与统计手册-Ⅱ（DSM-Ⅱ）标准开发的，供综合医院非精神科医生使用。CAM 是目前使用最广泛的被认为是20 多年来谵妄最有效的筛查工具。调查量表前必须对病人进行简单的认知功能和注意力的评估，例如3 个单词的记忆里测试、数字广度测验，客观了解病人的短时记忆能力和注意力[12]。CAM 评估法分为4 个方面：①意识状态的急性改变，病情反复波动；②注意力不集中或不能引起注意；③思维紊乱；④意识清晰度改变。①和②同时存在，加上③或④，即为CAM 阳性，表示谵妄存在。CAM 敏感度为94%～100%，特异度为90%～95%，观察者间一致性为0.81～1.00[13]。CAM 评估方法简单、快速，1 min 之内可以完成，已经被翻译成十几种语言，是非精神科医生评估谵妄应用最为广泛的工具之一，现在已经被护士使用[14]。

本研究应用谵妄风险评分量表（the Risk Model for Delirium,RD）评估有效性，RD 是荷兰医生于2004年建立，内容包括以往住院期间曾发生谵妄、有痴呆病史、画钟试验、年龄、听力出现降低等9 项内容。总分23 分，得分5 分及以上为谵妄高风险病人；该量表多项评分项目与术后谵妄发生相关，目前国外普遍采用，国内有研究者用于早期发现髋部骨折的谵妄高风险病人[15]，未见其用于老年男性前列腺增生的病人。

1.2.2 研究工具 结合国内外相关文献[16]、临床经验和专家咨询，对临床病例调查，设计老年男性TURP术后谵妄发生情况及危险因素调查表。邀请省内外12 名三级甲等医院行业专家评定调查表效度，专家根据每个指标和谵妄相关性进行评定，采用Likert 5 级评分法对各条目进行审核，经过2 轮专家评定，对调查指标进行修改，根据各条目内容效度指数（content validity index,CVI）筛选条目，CVI 为0.8～1.0。终版调查表一般资料包括病人的年龄、籍贯、文化程度、职业、婚姻、入院诊断、术前认知功能和定向力、病史、吸烟史、饮酒史、麻醉方式、手术时间等；谵妄危险因素评估包括年龄、脱水、便秘、缺氧、血压、使用药物、疼痛、听力和视力障碍、睡眠障碍、营养不良、肺部感染、血糖、麻醉方式等。

1.2.3 资料收集方法 在资料收集开始前组织病区全科护士培训，培训内容包括病人纳入标准和排除标准、TURP 术后谵妄的临床表现、认知功能和注意力的评估方法、CAM 使用方法、信息填写要求等，培训后进行现场考核，直到考核合格方可参与调查。研究组成员对每份病例进行初步筛选，严格按照纳入与排除标准确定病例。每班护士注意巡视，密切观察术后病人的精神状态，对于病人出现躁动、幻觉、多语、妄想或嗜睡等症状及时采用CAM 评估判断，发现异常立刻告知医生处理并做好记录。每班交接病人病情，护理组长负责每组数据质量。

1.3 统计学方法 采用Excel 双人导入数据，应用SPSS 25.0 软件统计分析，定性资料应用百分比、频数进行统计描述；定量资料先进行正态性检验，以均数±标准差（±s）表示，满足正态性且两组间方差齐性，两组间比较采用t检验；不满足正态分布则以中位数和四分位数表示，采用非参数Wilcoxon 秩和检验；有序资料采用非参数Wilcoxon 秩和检验，分类数据及无序资料采用χ2检验。TURP 术后谵妄危险因素单因素分析使用t检验、Wilcoxon 秩和检验、χ2检验进行初步变量选择；对差异有统计学意义的单因素先进行Lasso回归，筛选出最重要变量，再行Logistic 回归分析，确定TURP 术后谵妄危险因素。

2 结果

2.1 病人一般资料 300 例前列腺增生行TURP 术病人，年龄62～82（72.0±7.56）岁，术后发生谵妄者44例，TURP 术后谵妄发生率为14.67%，谵妄组年龄为67～82（74.25±7.40）岁，发生时间术后1～5（3.73±1.82）d；发生谵妄类型中，高活动型20 例（45.45%），低活动型10 例（22.73%），混合型14 例（31.82%）。300 例前列腺增生行TURP 术病人中256 例无谵妄，无谵妄组病人中，伴随疾病以高血压最多（60 例），其次是肺部感染（26 例）、糖尿病（25 例）、心脏病（16 例）、肺部疾病（肺气肿或肺结核22 例）、脑卒中（10 例），其他疾病（泌尿系结石、肝肾囊肿、肾上腺瘤、痛风）28 例。44 例谵妄组病人中，伴随疾病以高血压最多（14 例），其次是肺部感染（10 例）、糖尿病（8 例）、心脏病（3 例）、脑卒中（2 例）、肺气肿（8 例），其他疾病（泌尿系结石、肾囊肿、肾上腺瘤）28 例。

2.2 TURP 术后病人谵妄发生影响因素的单因素分析 单因素分析结果显示，谵妄组与非谵妄组年龄、术前血钾浓度、术前白蛋白浓度、术后尿管气囊注水量、术中出血量、输血、肺部感染、病情ASA 分级、手术分级、谵妄风险评分、手术后住院时间、总住院天数差异均具有统计学意义（P＜0.05)，两组病人手术时长、术前血钠和空腹血糖、糖尿病、高血压、是否便秘、有无通便措施、使用镇痛泵、麻醉药物、麻醉方式、听力障碍、视力障碍、睡眠障碍等差异均无统计学意义（P＞0.05)。见表1。

表1 TURP 术后病人谵妄发生影响因素的单因素分析

（续表）

2.3 TURP 术后病人谵妄发生影响因素的多因素分析 本组病人发生谵妄44 例，非谵妄病人256 例，按照Logistic 回归分析，总样本量中较少分类的人数应该至少10 倍于纳入模型中自变量数，先对上述12 个因素进行Lasso 回归筛选出最重要的变量再行Logistic 回归。Lasso 回归结果提示当模型中保留3 个变量时模型误差最小，此时模型中保留的最重要变量是年龄、肺部感染、输血。将年龄、肺部感染、输血3 个自变量纳入多因素Logistic 回归模型中进行独立危险因素筛选，结果显示，年龄、肺部感染、输血是谵妄的独立危险因素，年龄每增加1 岁，谵妄的风险增加1.069 倍；输血病人的谵妄风险是未输血病人的7.812 倍，肺部感染病人的谵妄风险是无肺部感染病人的3.013 倍。见表2。

表2 TURP 术后病人谵妄发生多因素Logistic 回归分析结果

2.4 预测模型的建立 通过Logistic 回归系数及常数项构建重型谵妄风险预后判断模型P=1/(1+e-Y)，Y=-7.326+0.066×年龄+2.056×输血+1.103×肺部感染，其中P为病人谵妄发生概率，输血取值为：有=1，无=0；肺部感染取值为：有=1，无=0；年龄取值为实测值。根据所建立模型分别计算每个病人Y值并绘制受试者工作特征（ROC）曲线，预后模型ROC曲线下面积为0.813[95% CI(0.748,0.879)]，选择曲线上最靠左上方的点，根据统计结果中各可能切点灵敏度和特异度计算Youden 指数，并选择其最大切点为最佳临界点，确定Y=-2.475 为最佳截断值，对应的灵敏度为0.886，特异度为0.638。见图1。

图1 ROC 曲线

2.5 预测模型的验证 选取2020年6月—7月入住泌尿外科的50 例前列腺增生行TURP 术病人验证谵妄风险预测模型，年龄60～89（74.35±6.67）岁，根据本预测模型公式当P≥-2.475 时认为病人会发生谵妄。本模型预测43 例不会发生谵妄，7 例发生谵妄，实际结果是45 例未发生谵妄，5 例发生谵妄，该模型灵敏度为0.886，特异度为100%，准确率为71.42%。

3 讨论

3.1 TURP 后病人谵妄发生率处于较高水平 谵妄是我国综合性医院中最为常见的精神障碍之一。王潇然等[17]研究报道，TURP 术后谵妄发生率为12.5%，发病率随年龄增长从5.52% 升高到22.76%。张志平等[18]研究报道，年龄＞75 岁前列腺增生病人较65～75岁术后谵妄发生率高3 倍。2017 版欧洲麻醉学会（ESA）指南定义术后谵妄发生时间为术后麻醉苏醒期至第5 天[19]。本组TURP 后病人谵妄发生率为14.67%，＜75 岁病人发生率为9.26%，≥75 岁病人发生率为28.57%，发生时间为术后1～5（3.73±1.82）d，本研究组稍高于上述研究结果，分析原因可能与术前易感因素、医院级别、诊断标准等不同有关，如能有效回避相关危险因素将能避免谵妄的发生。术后谵妄与不良预后密切相关，建立具有较好预测能力的谵妄风险模型为准确识别谵妄风险具有重要意义。

3.2 危险因素分析

3.2.1 年龄是TURP 术后病人谵妄发生的独立危险因素 本研究结果显示年龄≥60 岁是老年男性TURP 术后谵妄的独立影响因素，年龄越大，发生术后谵妄风险越高，年龄每增加1 岁，谵妄风险增加1.069倍。邹俊等[20]研究发现，术后发生谵妄的病人年龄＞65 岁比年轻病人高4～10 倍，年龄＞75 岁病人比65～75 岁病人约高3 倍。本研究结果与既往研究结果一致。原因分析：本研究均为老年男性病人，老年人随着年龄增长术后脑组织生理功能、生化代谢等易出现紊乱，术后脑组织血流量下降，使中枢神经递质乙酰胆碱合成降低，促使谵妄发生[21]。因此，对于TURP 术后病人，病人年龄越大，越要警惕术后谵妄的发生，应早期发现高危病人，及时采取防范措施预防术后谵妄的发生，密切观察病情早期识别，发现谵妄及时处理，避免对病人术后康复造成影响。

3.2.2 术中或术后输血是TURP 术后病人谵妄发生的独立危险因素 本研究显示术中或术后输血病人的谵妄发生风险是未输血病人的7.812 倍。文献报道输血及血压状态对术后谵妄存在影响，术后谵妄发生与术后血红蛋白低于100 g/L 有关[22]。术中失血量越多对病人血液循环稳定性影响越大，组织发生缺血缺氧导致谵妄发生[23-24]。因前列腺血液丰富，手术后病人均有不同程度失血；TURP 手术时机体吸收较多冲洗液后红细胞比容下降，血液氧合能力和运输氧能力下降，中枢神经系统缺氧引起乙酰胆碱减少诱发谵妄[25]。本研究结果与以上研究结果一致。原因分析：本研究中TURP 术后出现谵妄的病人因术前贫血或术中或术后出血多，导致机体贫血或凝血因子持续消耗，出现贫血或凝血功能障碍，影响组织血液供应及氧气供应，造成脑部组织缺血缺氧导致术后谵妄。尽管术后会定期复查血常规和观察尿色，根据实验室检查结果予输注血制品改善贫血或凝血功能障碍，但是待生化指标显示病人贫血或凝血功能异常病人其实早已存在贫血或凝血功能障碍，存在一定程度延迟，已经对病人脑部组织造成影响。因此，医护人员不仅术前应对病人充分评估，关注血常规及凝血功能，对异常者提前做好干预，还应术前配血，对术中出血多或术后持续出血的病人密切观察血尿情况，定期监测血常规和凝血功能，异常者及时补充血容量或凝血因子，以尽早改善贫血预防谵妄。

3.2.3 肺部感染是TURP 术后病人发生谵妄的独立危险因素 本研究结果显示，肺部感染病人发生谵妄风险是无肺部感染病人的3.013 倍。文献报道手术创伤和感染均在机体内产生外周炎症反应，炎性因子透过血脑屏障引起小胶质细胞、释放递质，导致神经炎症反应激活，影响病人认知功能导致谵妄[26-28]。本研究术后为将电切后残余组织和血凝块冲出需持续膀胱冲洗3～5 d，病人卧床时间长增加了肺部感染风险。肺部感染造成病人一定程度的机体缺氧，对脑细胞代谢功能造成损害，影响细胞从非皮质结构接收信息的能力，进而使谵妄发生概率增加。老年人常合并呼吸系统疾病和心脑血管疾病，因呼吸功能下降或心脑血管功能降低引起术后脑血流障碍，肺部感染病人有效通气量减少影响脑部供血供氧[29]。因此，术前应告知病人术后肺部感染风险，教会病人主动深呼吸和有效咳嗽，术后应强化，勤翻身，多拍背和多饮水，根据情况可鼓励下床活动，避免肺部感染诱发谵妄。

3.2.4 低蛋白血症、低血钾、尿管气囊注水量是TURP 术后谵妄的危险因素 低蛋白血症可引起大脑代谢功能下降导致脑神经细胞轴突受损，细胞水肿。低蛋白血症可使病人血浆蛋白结合率降低，自由型药物更多分布到受体部位，使药物毒性增加发生谵妄[30]。低钾血症降低了病人神经肌肉兴奋性，容易出现萎靡、倦怠、嗜睡等表现[31]。祝家群等研究报道病人电解质紊乱可诱发谵妄[32]。TURP 术后为利于止血，病人尿管气囊注水压迫于膀胱颈口，切除前列腺体积越大，尿管水囊注水越多。但尿管气囊注水量太多对膀胱颈口压力太大又会导致病人尿道疼痛不适。疼痛可改变神经内分泌功能，分泌血清皮质醇过多抑制海马皮层诱发谵妄[33]。因此，医护人员应做好充分评估，关注术中、术后病情，密切关注实验室检查结果，注意了解血常规、肝功能、电解质、胸片等结果，观察并评估疼痛程度和持续时间，尽量避免长时间大剂量尿管气囊持续压迫病人膀胱颈部导致病人持续不适，发现异常及时处理，避免术后谵妄发生。

3.2.5 手术级别、ASA 分级、谵妄风险评分越高，谵妄风险越大 依据手术复杂性和风险度、技术难度，将手术分为4 级，由不同资质的医生完成不同级别手术[34]。ASA 分级能较全面评估病人身体全身状况，该分级为5 级，目前已被纳入围术期常规工作中，用于病人手术整体风险评估[35]。由麻醉师和医生评价，3 级及以上提示有较高手术风险，该工具主观性较强，对老年病人特点缺乏考虑[36-37]。谵妄风险评分量表能准确筛查出谵妄的高风险病人[38]。病人手术级别、ASA 分级、谵妄风险评分量表可供临床医护人员参考，但是特异度和灵敏度尚不明确，待后续进一步研究。

3.2.6 TURP 术后病人发生谵妄会明显延长术后住院时间 本研究显示TURP 术后谵妄病人手术后住院时间、总住院天数均高于非谵妄病人（P＜0.05)。谵妄组比非谵妄组手术后住院时间、总住院天数长，证明老年TURP 术后谵妄会延长病人住院时间及术后康复时间。可能与TURP 术后发生谵妄的病人卧床时间增加，发生出血等并发症导致病人术后康复时间延长。因此，预防TURP 术后发生谵妄可以缩短病人平均住院日，加快病人康复，加快病床周转，有利于医疗资源的有效利用。

4 小结

术后谵妄是由多种危险因素共同作用导致，对风险因素早期识别，高危人群提前干预，可降低术后谵妄发生率、严重程度和持续时间[39]。本研究不仅建立了包含年龄、术中或术后输血、术后肺部感染3 个因素的TURP 术后谵妄风险预测模型，还发现了病人术后谵妄发生的其他影响因素，可以对老年前列腺增生病人行TURP 术后谵妄发生风险早期预测，早期识别谵妄的高危人群，将预防术后谵妄措施前移，以降低谵妄发生率。但本研究也存在局限性，今后可在更大的范围内开展多中心研究或延伸到外科其他病种病人术后谵妄研究领域。