刘海旗，张 森，何鹏飞，贾莉娜，王斌全*

1.山西医科大学护理学院，山西 030000；2.山西医科大学第一医院

研究显示，我国嗓音疾病患病率相对较高而且在不同地域存在差异，且主要集中于教师，以咽炎、声带疾病等最常见[1-7]，我国嗓音疾病的治疗方式主要包括手术治疗及药物治疗等保守治疗[8]，治疗后复发率较高[9]。国内外研究表明，嗓音训练对于预防术后嗓音疾病（如声带疾病）的复发有显著作用[10-11]。嗓音训练是将特定的训练方法作为改善发音方式的一种手段，目的是治疗由各种原因引起的嗓音障碍，达到嗓音康复的目的[12]。目前，嗓音训练病人获取相关知识只能通过医护人员讲解的途径，由于缺乏专业人员，普及专业的嗓音训练知识还有一定的困难。对嗓音训练病人，如声带疾病病人进行基于健康信念模式的嗓音训练健康教育后,其嗓音训练的积极性明显提高[13]，对声带小结病人进行时机理论的嗓音训练健康教育后,可改善病人生活质量、音质[14]，甲状腺术后单侧声带麻痹病人进行嗓音训练后，声带闭合程度改善、嘶哑程度减轻[15]。因此,了解我国嗓音训练病人的嗓音训练知信行现状并根据病人的情况进行实践性的健康教育显得非常重要,但目前国内外尚无系统的嗓音训练知信行调查工具。本研究旨在研制嗓音训练知信行问卷,以期了解病人的知信行水平,不仅为嗓音训练病人进行有目的性的健康教育提供评估工具，而且为以后其他嗓音疾病病人的嗓音训练知信行问卷的编制提供借鉴。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 函询专家 于2020年9月选取太原市17 位专家进行函询。纳入标准：①具有中级或高级职称；②嗓音训练师，与嗓音训练相关的护理工作者，与嗓音训练相关的临床工作满10年；③愿意配合此次研究。其基本情况详见表1。

表1 函询专家基本情况（n=17）

1.1.2 调查对象 于2020年9月—12月采用便利抽样法对太原市某三级甲等医院病人进行调查。纳入标准：①年龄＞18 岁；②通过喉镜检查或医生诊断为嗓音相关性疾病且在嗓音功能室进行嗓音训练的病人；③自愿参与本调查。排除标准[16]：①呼吸、神经系统疾病及听力障碍等病人；②声带肿瘤、喉部手术或外伤病人；③喉咽部反流失控；④在嗓音训练过程中接受任何需要插管的手术。病人基本资料详见表2。

表2 病人基本资料（n=205）

1.2 问卷的制定

1.2.1 制定初始问卷 本研究邀请1 名嗓音专业的副主任医师、2 名从事嗓音工作的主管护师、1 名嗓音专业的研究生组成研究小组，以知信行理论为框架，以“嗓音治疗”“嗓音训练”“嗓音行为治疗”“嗓音健康教育”“嗓音卫生教育”“语音治疗”“言语疗法”“voice therapy”“voice training”“voice behavior therapy”“voice health education”“voice health education”“voice therapy”“speech therapy”“知信行”“依从性”为关键词，查阅国内外相关文献、书籍[12,17-22]，经讨论初步构建嗓音训练知信行问卷条目池，包括嗓音训练基本知识与专业知识相结合、对待嗓音训练的态度、执行嗓音训练的行为3 个维度，共28 个条目（知识部分15 个条目、态度部分7 个条目、行为部分6 个条目）。

1.2.2 专家咨询 根据初步构建的嗓音训练病人的嗓音训练知信行问卷条目形成第1 轮专家咨询表。采用纸质版问卷及邮件方式发放和回收专家咨询表，保留重要性评分均数＞4.0 分且变异系数＜0.25 的条目，将“您会在出现问题时主动咨询您的嗓音训练师吗”中的“嗓音训练师”改为“嗓音专业的临床医师”，将“共鸣练习”修改为“振动练习”。整理后发放第2 轮专家咨询表，第2 轮专家咨询结束后，专家意见趋于一致，故结束函询。最终形成包含28 个条目的问卷。

1.2.3 预实验 采用便利取样的方法，选取2020年9月—12月在太原市某三级甲等医院嗓音功能室嗓音训练病人30 例，指导其阅读问卷，听取其对问卷可用性的评价意见，大多数病人对于条目的表述都能理解，为以后调查扫清了语言障碍。

1.2.4 正式调查 嗓音训练知识部分采用单选题和多选题相结合的方式对病人进行评定，单选题选对得5 分，选错及选择“不知道”得0 分，多选题选对1 题得1分，选错及选择“不知道”得0 分，得分越高说明病人的知识水平越高。嗓音训练态度部分采用Likert 5 级评分，依次计1～5 分，得分越高说明病人对嗓音训练表现出极大的兴趣。嗓音训练行为部分采用Likert 5 级评分，依次计1～5 分，得分越高说明病人对嗓音训练的积极性诉求越好。采用问卷星方式进行正式调查，共发放问卷205 份，回收有效问卷205 份，有效回收率为100%。

1.2.5 统计学方法 采用Excel 2007、SPSS 23.0 软件对数据进行录入与分析。用百分比、均数、标准差等指标进行统计描述。采用题目与总分相关、临界比率、Cronbach's α 系数进行条目的增删，效度检验采用内容效度和结构效度进行分析。信度采用Cronbach's α 系数、折半信度进行信度分析。检验水准α=0.05，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 专家函询结果 第1 轮发放专家咨询表19 份，收回17 份，第2 轮发放专家咨询表17 份，收回16 份，回收率分别为89%和94%，表明专家积极程度较高。两轮专家权威系数（Cr）分别为0.897 和0.900，表明专家权威程度较高。第1 轮专家函询各条目重要性评分均数为3.82～4.94 分，变异系数为0.05～0.23，满分比为0.17～0.94；第2 轮专家函询各条目重要性评分均数为4.25～5.00 分，变异系数为0.00～0.12，满分比为0.25～1.00。两轮Kendall's 和谐系数分别为0.238 和0.245，经χ²检验，P均＜0.001。第2 轮咨询结束后，专家意见趋于一致，故结束函询。

2.2 项目分析

2.2.1 题目与总分相关性 反映该题目与问卷整体的内部一致性，通过计算各题项与总分的Pearson 相关系数来增删，删除标准:P＞0.05 且r＜0.20[23]，条目3 与总分的相关系数＜0.20 但是差异有统计学意义，暂不删除。其余题目与总分的相关系数为0.315～0.838，且差异均有统计学意义（P＜0.05），予以保留。

2.2.2 临界值比 主要考察问卷题项的辨别力，205份问卷按总分高低排序，得分前27% 为高分组，后27%为低分组，采用独立样本t检验比较两组得分差异。根据统计结果判断临界比率，条目14 的临界比率差异无统计学意义（P＞0.05），认为其不具备鉴别不同被试者的应变能力，考虑删除。其余条目差异均有统计学意义（P＜0.05），予以保留。

2.2.3 Cronbach's α系数 若删除某条目后，Cronbach's α系数比整体Cronbach's α 系数大，表明该条目与测量的概念属性不同。根据问卷整体Cronbach's α 系数为0.900，除条目3 外，删除某项条目并不能使得量表的Cronbach's α 系数有大幅度提升，考虑删除条目3。综合考虑项目分析结果，将满足2 种删除标准的条目删除，最终删除条目3 和条目14。

2.3 效度检验

2.3.1 内容效度检验 根据专家评议结果计算初始问卷各条目的内容效度指数为1，问卷总体的内容效度指数为1，满足问卷总体的内容效度≥0.8，问卷各条目的内容效度≥0.78[23]。

2.3.2 结构效度检验 探索性因子分析:正式施测样本量共205 例，有效数据205 份，符合探索性因子分析样本量大于变量数5 倍的要求，经探索性因子分析，KMO 和Bartlett 球形检验得出KMO=0.911，χ²=4 953.862，P＜0.001，表明适合做因子分析。主成分分析法提取特征值＞1 的因子，采用Kaiser 标准化最大方差法进行正交旋转，旋转6 次迭代后收敛，保留因子载荷≥0.4 的条目[24]，删除条目22。第2 次行因子分析提取3 个公因子，依次命名为知识部分、态度部分、行为部分，累计方差贡献率为65.234%，最终形成包含25 个条目的问卷（见表3）。

表3 嗓音训练病人的嗓音训练知信行问卷因子分析结果

2.3.3 验证性因子分析 除拟合优度指数（GFI）与标准化拟合指数（NFI）指标外，其他指标均达到拟合标准（见表4），说明上述因子分析模型是合理的，因子模型见图1。

图1 因子模型

表4 验证性因子分析结果

2.4 信度检验 采用Cronbach's α 系数作为反映内部一致性信度的指标，该问卷总体Cronbach's α 系数为0.900，各维度的Cronbach's α 系数分别为0.914,0.915,0.868，折半信度为0.885，具有较好的可靠性。

3 讨论

3.1 问卷的科学性与合理性 以知信行模式作为理论框架，结合国内外相关文献及书籍等形成包含29 个条目的初始问卷，选择病人进行预实验以便检验条目的可读性、实用性并进行相应的修改，选取嗓音训练师、与嗓音训练相关的护理工作、与嗓音训练相关的临床工作领域专家进行两轮专家咨询，本问卷专家的内容效度为1，表明专家对问卷内容较认可，并根据专家意见进行条目修改，形成包含28 个条目的初问卷，知识部分包含基础知识与专业知识的结合，态度与行为部分包含心理、身体以及从住院延续到家庭等方面，内容丰富可以全面反映病人的真实情况。此外，利用临界比率法、题目与总分相关性分析进行条目筛选，采用探索性因子分析、Cronbach's α 系数、折半信度、进行信效度检验，充分考虑到统计学结果及条目的临床意义，最终形成包含25 个条目的问卷，整个编制过程符合量表研制的基本程序，问卷信效度较好，有利于保证问卷的科学性与合理性。

3.2 本问卷编制的意义 随着各种原因导致的嗓音病人的增加，嗓音训练作为一种康复手段显得愈发重要。研究表明，嗓音疾病病人通过一定时间的训练取得了较好的效果[10,25,26]。但是许多进行嗓音训练的病人对于嗓音训练相关知识缺乏了解，促使研究者研发一种工具。本研究针对的病人较为局限，只是为帮助研究人员编制适合更广泛嗓音训练病人的问卷起到抛砖引玉的作用，本研究可以帮助嗓音训练病人了解嗓音训练的基础知识，帮助其在训练过程中加深自己对患病的原因等的认识，促使其对嗓音训练产生兴趣，加大对训练的依从性，从而较为容易地接受嗓音训练师或嗓音临床医师指导的具体内容并自主进行训练，改善部分病人的焦虑情绪，帮助病人尽快恢复嗓音。

4 小结

本研究构建的嗓音疾病病人嗓音训练知信行问卷以知信行理论作为框架，涉及内容较全面，编制过程符合量表编制流程。经检验问卷信效度较好，可以用于测评嗓音训练病人的嗓音训练知识、态度、行为水平。但本研究仅调查了1 所三级甲等医院，遴选的专家所在区域主要集中于山西，可能存在选择偏倚。此外，本研究尚未做重复测量，需在今后的研究中扩展研究区域，并进行重复测量，进一步完善问卷内容。