闫 慧，吕风华

（新乡医学院第一临床学院，河南 新乡 453000）

居民健康档案作为国家基本公共卫生服务项目重要内容之一，对提高医疗卫生服务质量和效率、满足群众医疗服务需求，提高人民群众健康水平具有重要作用[1]。随着我国医疗信息化的快速发展，健康档案的建立在社区卫生服务中心及乡镇卫生院已经得到很大的普及，居民健康档案作为居民健康信息的载体及健康管理的依据，针对建立健康档案的居民，可以定期享受免费体检，并根据体检结果及生活习惯由家庭医生为其制定个性化健康管理方案，包括饮食控制体重、增强运动、戒烟、强化降糖治疗、血压管理、降脂治疗及心理指导等。心血管疾病（CVD）是全球死亡和残疾的主要原因之一。从20 世纪开始，多个国家和地区开展了大规模的心血管疾病风险因素的研究[2]，Framingham 心血管疾病风险预测模型是基于社区大型前瞻性队列研究成果而建立的[3，4]，有助于医生及时对患者进行心血管疾病风险评估，有效起到一级预防的作用[5]。Framingham 研究一直是确定CVD 风险因素的领导者。CVD 风险可以通过修改潜在相关联的生活方式或药物治疗而改变，如戒烟、降压或降低血胆固醇[6，7]。但目前关于居民健康档案数据库整理及分析的研究报道较少，基于此，本研究以Framingham 十年冠心病危险评分为切入点，结合患者性别、年龄、高密度脂蛋白、胆固醇、吸烟、是否用药等因素，研究居民健康档案建立及健康管理对心血管疾病风险的影响，以期为基层公共卫生服务提供科学依据，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2014-2019 年开封市一社区卫生服务中心建立居民健康档案并规范接受健康管理的65 岁以上居民300 名为研究对象，其中男性128名，女性172 名。纳入标准：①年龄≥65 岁；②至少2 年连续接受随访及健康体检；③依从性好，可以配合家庭医生健康管理。排除标准：①既往有冠心病、脑血管病病史；②有慢性肝病史或严重肾功能不全及恶性肿瘤史；③健康档案资料不齐全。

1.2 方法 收集社区卫生服务中心65 岁以上居民建档后初次体检数据及健康管理1 年后、2 年后体检数据，并通过Framingham 风险函数（也称为Framingham 风险评分），将各项冠心病危险因素如年龄、性别、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压指标进行分项评分，将各项评分相加即得出Framingham 十年冠心病风险综合评分，再根据分值对应评估标准得出研究对象的10年内冠心病发生风险，分别为评分＜9 分（风险＜1%）、9～12 分（1%）、13～14 分（2%）、15 分（3%）、16 分（4%）、17 分（5%）、18 分（6%）、19 分（8%）、20 分（11%）、21 分（14%）、22 分（17%）、23 分（22%）、24 分（27%）、25 分或以上（30%），据此来评估个体发生CVD 的机会或可能性，结合CVD 风险因素中的信息，比较健康管理1 年后、2 年后冠心病危险因素、Framingham 评分及冠心病发生风险的变化。

1.3 统计学方法 采用Excel 建立数据库，应用SPSS 25.0 统计软件进行分析，Kolmogorov-Smirnov 检验评估所有变量的正态性和同质性，连续正态分布变量数据以（）表示，组间比较使用单因素方差分析；分类变量以（n）表示，组间比较使用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 男性健康管理健康管理前后危险因素及Framingham 评分、危险比率比较 健康管理1 年后收缩压低于健康管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），而高密度脂蛋白、总胆固醇、Framingham 危险评分、危险比率与健康管理前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。健康管理2 年后收缩压、Framingham 危险评分及危险比率低于健康管理1 年后，总胆固醇、收缩压、Framingham 危险评分、危险比率均低于健康管理前，高密度脂蛋白高于健康管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 男性健康管理健康管理前后危险因素及Framingham 评分、危险比率比较（）

表1 男性健康管理健康管理前后危险因素及Framingham 评分、危险比率比较（）

注：与健康管理前比较，*P＜0.05；健康管理1 年后比较，#P＜0.05

2.2 女性健康管理健康管理前后危险因素及Framingham 评分、危险比率比较 健康管理1 年后总胆固醇、收缩压、Framingham 危险评分、危险比率均低于健康管理前，高密度脂蛋白高于健康管理前，差异有统计学意义（P＜0.05）；健康管理2 年后收缩压低于健康管理1 年后，差异有统计学意义（P＜0.05），总胆固醇、收缩压、Framingham 危险评分、危险比率低于健康管理前，高密度脂蛋白高于健康管理前，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 女性健康管理健康管理前后危险因素及Framingham 评分、危险比率比较（）

表2 女性健康管理健康管理前后危险因素及Framingham 评分、危险比率比较（）

注：与健康管理前比较，*P＜0.05；健康管理1 年后比较，#P＜0.05

3 讨论

3.1 现状分析 健康管理是对人群及个人的各健康危险因素进行监测、分析、评估、预测并进行计划、预防和控制，意在调动居民个人、集体和社会的积极性，有效利用有限的基础卫生资源来满足居民健康需求、以达到最大化的健康效果[8]。随着基层医疗机构家庭医生签约服务在全国大范围的推广，居民和社区医生之间建立了连续性的健康服务关系，医生根据签约居民及其需求组织协同医疗服务资源和社会资源，在固定连续的关系下提供健康生活方式干预、慢性病管理和危险因素控制等精准化健康管理服务[9]。本研究结果显示，男性健康管理1 年后收缩压低于健康管理前（P＜0.05）；高密度脂蛋白、总胆固醇、Framingham 危险评分、危险比率比较（P＞0.05）。健康管理2 年后收缩压、危险评分及危险比率低于健康管理1 年后，总胆固醇、收缩压、Framingham 危险评分、危险比率均低于健康管理前，高密度脂蛋白高于健康管理前（P＜0.05）。女性健康管理1 年后总胆固醇、收缩压、Framingham 危险评分、危险比率均低于健康管理前，高密度脂蛋白高于健康管理前（P＜0.05）；健康管理2 年后收缩压低于健康管理1年后（P＜0.05），总胆固醇、收缩压、Framingham 危险评分、危险比率低于健康管理前，高密度脂蛋白高于健康管理前（P＜0.05）。综合分析，通过居民健康档案建立及精细化健康管理，可以明显改善冠心病发生危险因素，能显著降低Framingham 十年冠心病发生风险。基于以下情况，研究可能存在一定的局限性：首先，因样本量及追踪年限有限，这一干预方法在大范围及长时间的应用效果需要在以后的工作中继续研究探索，以获得更多的科学证据及实践经验。另外，Framingham 十年冠心病危险评估模型只牵涉心血管疾病危险因素中胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压和吸烟的指标评分，未包含糖尿病、超重、肥胖、及缺少体育锻炼等危险因素。因此在工作中，社区全科医生需综合考虑这些因素，制定更加全面的个体化干预措施，进而精准化地提高服务对象心血管疾病的风险防控效果。

3.2 建议 在社区人群中，转变过往滞后的“治病”服务理念，坚持以“防治结合”为主的新型健康理念，筛查和防治疾病危险因素，将工作重点前移，做好疾病的社区防治工作，能有效规避社区居民的潜在健康风险，一定程度降低其患病风险。通过健康管理干预手段，更能增强社区居民对基层卫生服务机构的认同感，有利于全方位提高社区居民的健康水平[10]。随着“互联网+健康管理”概念的提出，以互联网为载体和技术手段的健康教育、电子健康档案、医疗信息查询、疾病风险评估、在线疾病咨询、远程医疗和康复等多种形式的健康服务有了快速发展[11，12]。居民健康档案在本质上也属于大数据的一种类型，其是与居民健康相关的所有大数据的集合。在大数据背景下，居民健康档案建设迎来了新的发展机遇，通过收集和分析各个平台居民健康信息，可以进一步优化我国居民健康档案的资源配置与利用。因此，社区医生应合理应用居民健康数据，为居民疾病预防提供科学支持，发展适合辖区居民的健康管理模式。