周 颖，凤 婧，黄 静，毛仪娜，黄 莉，王春莹

（兵器工业五二一医院疼痛科1，消化内科2，陕西 西安 710065）

无痛胃镜（painless gastroscope）检查作为舒适化医疗已深受人们的欢迎，但无痛胃镜中静注麻醉药物会抑制呼吸，且胃镜操作可能压迫阻塞呼吸道，进而增加了低氧血症的发生率[1，2]。困难气道患者常存在潜在的上气道梗阻风险，加之患者本身的解剖及病理改变，缺氧耐受性差，气道建立较困难，一旦发生可能危及患者生命安全[3，4]。又因胃镜占据了患者的口部，致使无法快速有效进行气道管理，这给麻醉医师和内镜医师造成了极大的心理压力。目前对气道高风险患者多采用预吸氧和胃镜面罩给氧[5]，该方法虽可提高吸氧的效能，但呼吸抑制时仍不能有效正压通气，且面罩的胃镜入口影响胃镜操作。为了提高无痛胃镜检查的安全性，本次研究对气道高风险患者采用了声门上通气的方法，初步研究取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取兵器工业五二一医院2020 年10 月-2021 年3 月需无痛胃镜检查的气道高风险患者60 例为研究对象。纳入标准：性别不限，年龄18～75 岁，经美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，正常操作时间＜30 min；排除标准：有胃镜检查麻醉禁忌症者。按照随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组30 例。两组患者性别、年龄、体重、体质量指数（BMI）和胃镜检查时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究方案经本院医学伦理委员会审查通过，且患者均签署知情同意书。

表1 两组患者一般资料比较（n，）

表1 两组患者一般资料比较（n，）

1.2 方法 所有患者行无痛胃镜前禁食8 h，禁饮4 h，入室后取左侧卧位，建立上肢静脉通路，常规监测生命体征。观察组患者先给予静脉注射舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.1 μg/kg，接着静脉缓慢注射依托咪酯丙泊酚混合液0.15～0.2 ml/kg，混合液为依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511，规格10 ml∶100 mg）20 mg 配比1%丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20123138，规格：20 ml∶200 mg）100 mg，容量比1∶1。待患者睫毛反射消失、肌肉松弛后，将外涂有丁卡因凝胶的6.5 mm 可显影导管经右侧口角置入，并在胃镜监视下使导管头端位于声门上1～2 cm 处，固定导管，然后开始胃镜检查。对照组仍然为鼻导管通气。两组患者均纯氧吸入，氧流量为10 L/min。检查过程中若患者出现不自主体动，则追加1～2 ml 依托咪酯丙泊酚混合液。术中患者HR＜55 次/min 时，静脉注射阿托品（江苏涟水制药有限公司，国药准字H30200166，规格：1 ml∶0.5 mg）0.01 mg/kg，MAP 小于注药前血压的70%时，静脉注射麻黄碱（北京双鹤药业股份有限公司，国药准字H11020544，规格：1 ml∶30 mg）6 mg。检查完毕后送患者到术后观察室，清醒后1 h 方可离开。所有麻醉和胃镜检查均由高年资主治医师以上职称的医生操作。

1.3 观察指标 采用多功能监护仪监测患者麻醉前（T0）、插入胃镜前（T1）、插入胃镜后3 min（T2）及检查结束时（T3）的平均动脉压（MAP）、心率（HR）和血氧饱和度（SpO2）；于T2时采集桡动脉血测二氧化碳分压（PaCO2）；记录术中托下颌、面罩给氧、置入喉罩等紧急处理情况。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料用（）表示，组间比较采用t检验；计数资料用[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中参数指标的比较 T1、T2时对照组SpO2低于T0时，且低于观察组，差异有统计学意义（P＜0.05）；T1、T2时两组MAP 均下降，低于T0时（P＜0.05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；T1、T2、T3时两组HR 均升高，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

表2 两组患者术中参数指标的比较（n=30，）

表2 两组患者术中参数指标的比较（n=30，）

注：与T0 相比，aP＜0.05；与对照组相比，bP＜0.05

2.2 两组患者术中PaCO2值的比较 观察组T2时PaCO2为（38.35±3.23）mmHg，对照组为（46.47±5.42）mmHg，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组术中紧急处理情况的比较 对照组术中紧急处理情况包括：托下颌11 例（36.67%），面罩加压给氧5 例（16.67%），置入喉罩1 例（3.33%），使用麻醉机0 例。观察组无以上术中紧急处理情况。观察组需要紧急处理的比例低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

困难气道是经过专业训练的有5 年以上临床经验的麻醉医生发生面罩通气困难或插管困难，或二者兼具的临床情况[6]。某些疾病如先天性颅颌面畸形，创伤、肿瘤致口腔颌面部畸形或缺损，烧伤后瘢痕粘连致小口畸形、颏胸粘连，手术或放疗后引起气道附近解剖结构异常，颞下颌关节强直，肥胖、颈短、小下颌、巨舌等，都是发生困难气道的高危因素[7，8]。无痛胃镜检查可以有效降低围术期不良应激反应，且咽喉肌松弛，胃蠕动呈抑制状态，利于胃镜检查[9-11]。然而丙泊酚和阿片类药物均有呼吸抑制作用，对于气道高风险患者更易发生术中低通气[12，13]。Kalpesh T 等[14]研究也发现无痛胃镜中急性并发症的发生率约2.3%，其中66%为低氧血症。另外，远离手术室，操作空间有限，气管插管工具有限，患者处于被动体位等，进一步增加了呼吸管理的难度。

目前临床中常用的无痛胃镜检查多采取保留患者自主呼吸，给予鼻导管吸氧，在发生低氧血症时退出胃镜，给予间断辅助手控通气，以保证患者氧合情况相对稳定，若不能维持有效氧合，则需进行气管插管[3]，影响了胃镜检查与治疗的有序进行。有研究者[15]使用气管导管经鼻插入行声门上通气，该方法虽可有效改善患者肺通气，但因操作较复杂，因而未能普遍应用。

为了提高困难气道患者无痛胃镜检查的安全性，本研究用内径为6.5 mm 的导管行声门上通气。该导管外涂有丁卡因凝胶，可自胃镜咬口侧孔轻易置入，并在胃镜监视下可准确到达声门上，对咽壁无损伤。内置钢丝可使导管柔软而不打折，管腔不变形堵塞。导管位于声门上，在一定程度上可起到喷射通气道的作用[16]，此外还具备一定的气道密闭性，能一定程度上降低手控辅助通气时所造成的反流误吸。

本研究也监测了观察组患者术中的MAP、SpO2、PaCO2等指标，并与对照组进行了对比分析，结果表明，声门上通气可明显提高患者的SpO2，降低动脉血PaCO2，并明显降低了术中面罩加压给氧、置入喉罩等紧急处理情况的发生率。分析认为，高流量纯氧通过导管到达咽隐窝，使声门上气道充满氧气，肺内氧气吸入速度和二氧化碳排出速度不同可产生20 cmH2O 的负压，该负压能驱使声门上氧气进入肺内，从而提高了机体的氧储备和血氧含量[17-19]，导管末端连接麻醉机螺纹管，给以10 L/min 高流量氧气吸入，提高了肺的通气效率[20，21]。且通气导管可避免舌后坠、咽部软组织松弛等因素造成的上呼吸道梗阻，降低了气道阻力，利于气体交换，也避免了二氧化碳潴留[22]。本研究不足之处：①纳入对象少，总样本量欠缺；②行声门上通气后呼吸气流的改变及肺氧合水平的变化尚需建立实验模型并做进一步研究。

综上所述，气道高风险患者行无痛胃镜检查，采用声门上通气可明显提高供氧性能，避免缺氧和二氧化碳潴留，值得临床应用。