罗章才，钟绍东，陈康福

（于都县人民医院麻醉科，江西 于都 342300）

超低位直肠癌（low rectal cancer）是直肠癌常见类型，发病于腹膜反折下直肠部位，其病灶距肛缘＜5 cm，临床手术难度大，且麻醉要求高[1，2]。瑞芬太尼与丙泊酚均为当前常用麻醉剂，二者通常联合使用，以静脉持续输注为主要给药方式，但该方案对血药浓度的可控性较差，不利于麻醉深度的及时调节，易导致麻醉过深，进而引起呼吸抑制、低血压及术后苏醒延迟等并发症出现[3，4]。如何维持合理的麻醉深度，在保证镇痛效果的基础上，降低患者的围术期并发症风险，是麻醉学领域的重点研究方向。靶控输注（target controlled infusion）是当前新型麻醉技术，可通过靶位血药浓度的调节，控制患者的围术期麻醉深度，保持效应室浓度的稳定性，同时缩短其术后苏醒时间，减少并发症的发生风险[5，6]。目前已有研究证实[7，8]，靶控输注在外科麻醉中具有确切优势，但关于该方案在超低位直肠癌手术中的研究报道较少。现本文结合2019 年7 月-2021 年7 月于都县人民医院收治的62 例直肠癌患者，观察瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注对超低位直肠癌手术患者术后苏醒时间及并发症的影响，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年7 月-2021 年7 月于都县人民医院收治的62 例直肠癌患者，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组31 例。对照组男18例，女13 例；年龄56～80 岁，平均年龄（61.76±5.27）岁；病程1～6 年，平均病程（3.27±1.56）年；体质量43～78 kg，平均体质量（57.83±5.16）kg；TNM 分期：Ⅰ期13 例，Ⅱ期14 例，Ⅲ期4 例；麻醉美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19 例，Ⅱ级12 例。观察组男19 例，女12 例；年龄57～82 岁，平均年龄（61.84±5.34）岁；病程1～6 年，平均病程（3.30±1.61）年；体质量44～79 kg，平均体质量（57.79±5.20）kg；TNM 分期：Ⅰ期12 例，Ⅱ期15 例，Ⅲ期4 例；ASA 分级：Ⅰ级20 例，Ⅱ级11 例。两组性别、年龄、病程、体质量、TNM 分期、ASA 分级等基线资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。患者及家属均知情且自愿参加本研究。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①经直肠镜及病理学检查确诊为直肠癌；②病灶距肛缘＜5 cm；③符合手术治疗指征；④无手术与麻醉禁忌。

1.2.2 排除标准 ①合并其他肿瘤疾病者；②ASA 分级≥Ⅲ级；③肝肾功能及凝血功能障碍者；④多灶性直肠癌及远处转移者；⑤合并急性肠梗阻、出血、穿孔等并发症者。

1.3 方法 两组患者均给予腹腔镜超低位直肠癌保肛手术治疗，麻醉药物均采用丙泊酚（四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20163045，规格：20 ml∶400 mg）联合瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）。

1.3.1 对照组 注射0.5 μg/kg 瑞芬太尼，随后以0.5 μg/（kg·min）速度进行静脉输注，达到负荷量后，注射0.5 mg/kg 丙泊酚，随后以3 mg/（kg·h）速度进行持续输注，两组均在手术结束前10 min 停注。

1.3.2 观察组 静脉注射2 mg/kg 丙泊酚进行诱导麻醉，随后连接注射泵进行靶控输注，采用瑞芬太尼（靶浓度1 ng/ml，每次增加0.5 ng/ml）输注2 min 后，开始输注丙泊酚（靶浓度1 ng/ml，每次增加0.5 μg/ml），每次间隔时间30 s，最后采用10 μg/（kg·h）瑞芬太尼与4～6 mg/（kg·h）丙泊酚进行维持麻醉。

1.4 观察指标 比较两组麻醉优良率、术后恢复时间（呼吸恢复时间、术后苏醒时间、拔管时间）、血流动力学水平[平均动脉压（MAP）、心率（HR）]、认知功能、麻醉相关并发症（恶心呕吐、头痛、呼吸抑制、低血压、苏醒延迟）。

1.4.1 麻醉优良率 评价标准：①优：术中平稳、无躁动、无呛咳及血流动力学波动；②良：稍有咳呛及血流动力学变化；③差：存在咳呛、躁动，血流动力学不稳定。优良率=（优+良）/总例数×100%。

1.4.2 认知功能 采用简易精神状态检查量表（MMSE）[9]评定，包括麻醉前、术后1、6、12 h，分值0～30 分，分数越低代表认知功能越差。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0 软件进行数据处理，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉优良率比较 两组麻醉优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组麻醉优良率比较[n（%）]

2.2 两组术后恢复时间比较 观察组呼吸恢复时间、术后苏醒时间、拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后恢复时间比较（，min）

表2 两组术后恢复时间比较（，min）

2.3 两组血流动力学比较 两组麻醉前、手术开始后30 min、拔管后的MAP、HR 水平对比，差异均无统计学意义（P＞0.05），但观察组围术期MAP、HR 波动值小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组MAP、HR 水平比较（）

表3 两组MAP、HR 水平比较（）

2.4 两组麻醉并发症比较 观察组麻醉并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组麻醉并发症比较[n（%）]

2.5 两组认知功能比较 术后，两组MMSE 评分均有下降，但观察组术后MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组MMSE 评分比较（，分）

表5 两组MMSE 评分比较（，分）

注：与术前比较，*P＜0.05

3 讨论

瑞芬太尼与丙泊酚均是手术常用麻醉药物，其中丙泊酚为烷基酸类短效静脉麻醉药，多用于全身麻醉的诱导与维持，具有起效快、易调控、维持时间短等特点，但镇痛效应较弱，可引起脑耗氧量及脑血流量的减少，对呼吸及循环系统也存在一定的抑制作用，通常与瑞芬太尼等镇痛药物联合应用[9，10]。瑞芬太尼则属于阿片受体激动剂，其特有的酯键结构，可被红细胞及非特异性酯酶降解代谢，且不受抗胆碱酯酶及血浆胆碱酯酶的影响，半衰期可维持在3 min左右，具有起效快、镇痛效果强、苏醒迅速等优势[11]。此外，瑞芬太尼对机体心血管功能具有一定的保护作用，可有效弥补丙泊酚的不足，但该药对循环、呼吸的抑制呈剂量依赖性，需严格控制其使用剂量[12，13]。现阶段，静脉持续输注为主要麻醉实施方式，但其对麻醉深度的控制不够精确，不利于麻醉剂量的灵活把控，随着持续输注时间的延长，其血药浓度逐渐升高，易导致体内血药蓄积，进而增加并发症风险[14，15]。靶控输注是近年来推行的新型麻醉技术，以药效动力学及药代动力学为基础，依据输注时的靶浓度及血药浓度，利用电脑调节麻醉药物的输注速率，实现麻醉深度的控制与维持，相较于静脉持续输注方案，具有更高可控性[16]。

本文研究结果显示，两组麻醉优良率对比，差异无统计学意义（P＞0.05），提示瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注与静脉输注的麻醉效果相当，二者均具有较好的镇痛作用。但观察组呼吸恢复时间、术后苏醒时间、拔管时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明靶控输注方案可缩短患者的术后恢复时间，这与李英等[17]研究一致，分析认为，靶控输注可有效控制麻醉精确度，减少药物蓄积，有利于术后及时苏醒[18]。此外，两组围术期MAP、HR 水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05），但观察组MAP、HR波动值小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。由此可见，靶控输注可加强患者围术期血流动力学的稳定性，与袁美华[19]报道相吻合。由于靶控输注可依据患者术中反应及手术情况，及时调整其血药浓度，灵活控制麻醉深度，进而减少麻醉过程中的呼吸循环波动，保持围术期血流动力学水平的稳定[20]。在认知方面，两组术后MMSE 评分均有下降，但观察组术后MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示靶控输注可降低患者的认知损害。分析原因，靶控输注可精准控制麻醉剂的使用剂量，在维持适当麻醉深度的同时，避免麻醉过深造成的认知功能损害[21]。同时，观察组麻醉并发症发生率低于对照组（9.68% vs 32.26%），差异有统计学意义（P＜0.05），可见靶控输注麻醉在手术应用中具有更高的安全性，与刘立鹏[22]研究结果一致，这与靶控输注对药物剂量的准确把控存在直接关联，随着阿片受体类药物剂量的适量减少，其并发症风险也随之降低。

综上所述，瑞芬太尼联合丙泊酚靶控输注用于超低位直肠癌手术，效果确切，可在保证麻醉效果的同时缩短术后苏醒时间，维持血流动力学稳定，减少认知功能损害，降低并发症风险。