河北省中医院

李洪超 刘妍妍△ 郭立芳 麻 倩 张天文△△ 陈善虎 李静君 刘满君(石家庄 050011)

提要 目的：研究益气宣肺活血方对混合痔术后便秘临床疗效的影响。方法：采用随机、对照法，将120例混合痔术后便秘患者分为治疗组和对照组各60例。治疗组服用益气宣肺活血方，对照组服用迈之灵片加当归龙荟胶囊；2组各连续用药2周，停药观察2周。期间停止一切影响排便用药，记录期间排便频次、排便时间、大便性状、便血情况、肛门疼痛的评分情况以及患者愈合时间，并分析处理，观察临床疗效。结果：治疗组患者停药2周的总有效率、治疗2周及停药2周后疗效积分、治疗1周、2周及停药2周后术后并发症积分，以及伤口愈合时间均优于对照组，差异均有显著性(P<0.05)。结论：益气宣肺活血方对混合痔术后便秘的疗效显著、确切，副作用小。

混合痔是肛肠学科最多发、常见的外科疾病，混合痔外剥内扎术是一直以来最为有效的应用最广泛的手术治疗方法之一[1]，但术后常伴有并发症问题。便秘是混合痔术后最常见的并发症之一，目前国内外针对混合痔术后便秘的问题，临床应用较多的是，渗透性泻剂、胃肠动力药物、微生态制剂等[2]，效果较好，但副作用也较明确，且部分存在依赖性。回顾早期，中医治疗混合痔术后便秘有较好的疗效，且副作用小。本研究应用益气宣肺活血方加味进行治疗，同时以肛肠科常用药物迈之灵联合当归龙荟胶囊作为对照，观察其混合痔术后便秘的缓解、疼痛、出血情况及临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究遵照伦理委员会批准方案，切实保护受试者健康权益的前提下，选取河北省中医院肛肠科2020年1月至2020年9月住院的混合痔术后便秘患者120例，随机分为治疗组、对照组2组，每组60例。治疗组中男性22 例，女性38例；年龄30～65岁，平均(47.47±11.37)岁；术前便秘评分:轻度(1～3分)0例、中度(4～6分)25例、重度(7～9分)35例。对照组男性23例，女性37例；年龄26～68岁，平均(46.63±11.24)岁；术前便秘评分：轻度0例、中度28例、重度32例。2组患者的年龄、性别、术前便秘评分等一般资料比较，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 参照《功能性便秘罗马IV标准》[2]对混合痔术后便秘进行拟定，其研究对象皆为混合痔外剥内扎术后患者，临床表现为：(1)术后排便费力；(2)术后大便干结，呈颗粒状；(3)便后仍有腹胀、排便不尽感；(4)需要辅助手段帮助排便者[3]。满足以上任意2项即可明确诊断。

1.3 纳入标准 (1)符合以上混合痔、便秘诊断标准者；(2)且行混合痔外剥内扎术；(3)无其他肛肠相关合并症(肛瘘、炎症性肠病、肛裂、直肠肛门狭窄、肛周脓肿、息肉、肠炎等)及手术；(4)近2周未服用助排便药物者;(5)签署知情同意，并积极配合治疗者。

1.4 排除标准 (1)不符合以上诊断标准者；(2)经相关检查，存在肛门、直肠器质性疾病者；(3)存在严重基础疾病者；(4)妊娠期或哺乳期患者；(5)患者存在严重精神疾患，依从性差，不积极配合治疗者。

2 治疗方法

2组患者入院后完善检查均于第2 d手术，术前均予禁食、清洁灌肠等常规处理，在椎管内麻醉下行混合痔外剥内扎手术，术后禁食水 6 h，3 d半流质饮食，后普食，并给予预防感染、营养补液等对症支持治疗，术后第 2 d开始中药熏洗坐浴、清洁换药。

2.1 治疗组 口服益气宣肺活血方。方药组成：白术10 g，黄芪18 g，杏仁、桔梗各12 g，川芎18 g，当归30 g为基础方随证加减等组成，经水煎浓缩取汁400 mL，分装2袋，每袋200 mL(河北省中医院制剂室煎药室代煎)，术后第3 d即可开始服用益气宣肺活血方，分早晚 2 次温服，每次 200 mL，连续治疗 14 d。

2.2 对照组 口服迈之灵片和当归龙荟胶囊。术后第3 d即可开始口服迈之灵片[Cesra Arzneimittel GmbH &CO.KG(德国)] ,产品编号：B14002080049,批准文号：Z20140002(国家药品监督管理局查询)，每日早晚2次服用，每次 2片；当归龙会胶囊[批准文号：国药准字Z20080324；生产企业：保和堂(焦作)制药有限公司]每日早晚2次服用，每次3粒，连续治疗14 d。

3 疗效观察

3.1 观察指标 观察2组患者用药1、2周后和停药2周后总疗效；用药1、2周后和停药2周后排便情况(排便频次、排便时间、大便性状)、并发症情况(便血情况及肛门疼痛情况)。便秘评分：轻度(1～3分)、中度(4～6分)、重度(7～9分)。结合临床工作中对混合痔术后便秘患者的观察与随访，自拟评分标准如下。

3.1.1 排便频次：每日排便1次，记0分；每1～2 d内排便1次，记1分；2～3 d排便1次，记2分；3 d以上排便1次，记3分。

3.1.2 排便时间：小于5 min，记0分；5～10 min，记1分；10+～20 min，记2分；大于20 min，记3分。

3.1.3 大便性状：正常便质，记0分；大便先干后软，记1分；大便干硬，但成条，记2分；大便质硬干燥，状如花生米，记3分。

3.1.4 肛门疼痛情况：按照WHO的疼痛标准分级[4]:完全无痛，记0分；疼痛可忍受，睡眠不受干扰，记1分；疼痛不能忍受，药物止痛，睡眠受干扰，记2分；疼痛剧烈不能忍受，药物止痛，睡眠严重受干扰，伴有植物神经功能紊乱表现或强迫体位，不能自制，记3分。

3.1.5 便血情况：便时无明显出血，记0分; 表示便后便纸染血，记1分; 表示便时滴血或夹少量血块，记2分; 表示便时滴血或喷血量多或伴有大量血块排出且须特殊处理，记3分。

3.2 临床疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[5]标准与临床相结合进行拟定。治愈：便秘症状大体消失，症状积分减少不少于 90%；显效：便秘症状征明显改善，症状积分减少不少于 70%；有效：便秘症状得到一定程度上改善，症状积分不少于 30%；无效：便秘症状未得到任何改善，或有一定程度的加重，且症状积分减少低于30%。

3.3 愈合时间 由入院至切口基本愈合完整天数(患者无出血、疼痛等情况，结扎线结脱落)。

4 治疗结果

4.1 2组治疗1、2周及停药2周后临床疗效情况比较 治疗组治疗1周总有效率90.0%，治疗2周总有效率95.0%,停药2周总有效率90.0%；对照组治疗1周总有效率93.3%,治疗2周总有效率93.3%,停药2周总有效率80.0%。2组治疗后1、2周有效率相当，停药2周后有效率治疗组优于对照组；2组具体疗效比较，经检验，治疗后1周疗效相当(P>0.05)；治疗2周后及停药2周疗效治疗组均优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 治疗组与对照组症状疗效情况 [例(%)]

4.2 2组治疗1周、2周及停药2周后并发症情况 2组患者术后并发症(便血及肛门疼痛)积分在治疗1周、2周后、停药2周后，治疗组较对照组积分均明显降低，随着时间的延长，治疗组并发症低积分的例数较对照组增多(均P>0.05)，治疗组疗效优于对照组。详见表2。

表2 治疗组与对照组的并发症情况 (例)

4.3 2组治疗后伤口愈合时间情况 治疗组伤口愈合时间为(14.77±4.19)d,对照组伤口愈合时间为(16.53±4.49)d，治疗组较对照组明显缩短(Z=-2.23，P=0.028<0.05)差异有显著性。

5 讨论

便秘是混合痔术后最常见的并发症之一，以排便次数减少、排便时间延长、大便干燥、排便费力、排便不尽或伴腹胀、甚至焦虑为主要特点[6]，并且可增加其他并发症发生的概率，如：术后出血、疼痛等。中医认为引起便秘的病因有多种，其中气虚者较为常见。便秘病位在大肠,《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”大肠以通降为其生理特性。大肠传导功能有赖于气血的推动和濡养,气盛血和,则大肠传导有序。肺脾气虚，脾失运化，大肠传导无力，肺气失宣，大肠失于肃降，气虚为本，血瘀而生。混合痔术中血虚气耗，虚之更甚，术后便时常出现排便无力、气短、乏力、心慌等症。混合痔患者多为后天脾胃失养，加之饮食不节，损伤脾胃，脾气不升，中气下陷，内痔痔核脱出，且脾虚者易于生湿，湿久化热，湿热下注大肠，加重混合痔及便秘等症状；术后脾胃运化无力，糟粕内停大肠，大便不通而致便秘。脾胃亏虚，肾精失养。肾精亏虚，一则津亏肠燥，二则气纳无力．不能将其糟泊传导排出体外；脾气虚不能散精于肺，母病及子，而肺气不宣。肺与大肠相表里，肺气不宣，则大肠不降而便秘。脾气不升，肺失宣降，肾失纳气，三者升降失职[7]；另外气虚而致血瘀，手术后脉络瘀阻，魄门不开。术后气机不畅，气滞血瘀。

混合痔术后便秘以“肺脾气虚，脾失运化，大肠传导无力；肺气失宣，大肠失肃降，术后气机不畅，气滞血瘀”理论为指导，提出益气宣肺活血法。治宜益气宣肺活血方，方中黄芪：《神农本草经》曰为上品，《本草备药》称黄芪益元气，生血生肌，乃疮疡圣药。其性温，味甘，功效为补气升阳、益气固表、益气利水、益气摄血、益气活血、托毒排脓等，功用益气活血、托毒排脓生肌，可用于气虚便秘等疾病，生用取其补而不滞之意。现代药理研究表明，黄芪含有黄芪甲苷、多糖、氨基酸及微量元素等成分，具有增强免疫、造血等功能[8]，黄芪多糖能促进肌体免疫细胞的转化，增强抗炎、免疫作用，保护缺血、缺氧等损伤的细胞，激发造血功能等[9]。生白术：《伤寒论》曰:“若其人大便硬……去桂加白术汤主之。”白术性温，味苦、甘，无毒。归经：归脾、胃经。功效为补气健脾、燥湿利水、止汗、安胎。白术大量生用，取其健脾助运之功，补益脾气的同时更能推动肠腑运动[10]，增强大肠传导之功。对白术成分分析发现，水煎白术其成分可调节胃肠运动，大剂量白术可促进蠕动、增强抗炎作用，提高免疫力[11]；现代药理动物实验证明生白术可升高兔离体肠管自发活动紧张性，加大收缩幅度。苦杏仁：《温病条辨》之如宣白承气汤曰杏仁开肺通腑，助热痰下走大肠，伍石膏泄肺热、润肠通便，以降肺气、通大便[12]；《伤寒论》之麻子仁丸曰杏仁质润多脂，善润肠通便，伍火麻仁助润肠通便，用于肠燥便秘证[13]；其味苦，性微温，有小毒，归肺大肠经。功效降气止咳平喘、润肠通便。取其宣肺降气，润肠通便之功，张炳厚认为杏仁为肺经引经药，“肺与大肠相表里”，苦杏仁上宣肃肺气、下润大肠，肺气宣降功能正常，则大肠传导如常，得以通便。吕建珍等发现杏仁中的苦杏仁苷除镇咳平喘外，还有抗炎镇痛的作用，对于混合痔术后具有减轻疼痛，预防感染等作用；此外，苦杏仁苷还具有抗氧化、杀虫等作用，促进术后恢复[14]。桔梗：《开宝本草》言桔梗温中消谷，疗喉咽痛，下蛊毒，为诸药之舟楫，肺部之引经。味苦、辛，性平，归肺经，有宣肺利咽、祛痰排脓的功效，具有引经作用[15]。桔梗伍杏仁取其宣肺引经之功。现代药理研究表明，桔梗具有表面活性作用[16]，能促进难溶性药物成分的溶解度，并与其药物疗效呈线性关系，促进人体体内表面活性剂胆酸的分泌，辅助药物达到药效。通过对升陷汤药物代谢动力学的研究发现，桔梗有促进药物及时向体内组织器官分布并及时消除的作用，符合桔梗的引经作用[17]。川芎：《神农本草经》曰为上品，张秉承曰:“……川芎辛香温润，能养血而行血中之气者以流动之。” 性味辛温，主归肝、胆、心包经，具有活血祛瘀、行气、祛风止痛之效。取其活血祛瘀、行气、止痛之效，混合痔术后瘀血所致血行不畅，气血凝滞，川芎治以活血祛瘀、行气止痛。现代药理研究证实其成分中川芎嗪、阿魏酸等具有抗氧自由基以及抗菌消炎、增强免疫等作用，促进术后局部微循环恢复，加快康复[18]。当归：《本草新編》曰当归：“大便燥结，非君之以当归，则硬粪不能下。”《景岳全书》曰：“其……专能补血；……又能行血。……诚血中之气药；亦血中之圣药也。”《神农本草经》曰为中品。当归味辛、甘，性微温，归心、肝、脾经，功效补血活血、调经止痛、润燥滑肠、生肌健骨，取其活血生肌止痛、润肠通便之功[19]。现代药理研究表明当归主要含有挥发油、氨基酸、糖等成分[20]。当归能加强小鼠小肠推进率，减少排便时间，增加排粪量，改善粪便性状；当归中挥发油类成分可镇痛消炎，保护神经，水溶成分可活血、补血。当归提取物当归精油能明显缓解小鼠的疼痛，除此之外，当归还能够增强免疫力，增强血液功能，保肝强肾健体；当归与黄芪配伍能加快血管的生成，改善微循环，促进术后恢复[21]。与川芎二药合用，发挥抗氧化、抗血栓、抗菌消炎等作用[22]从而减少术后并发症。以上药物为主方，随症加减，该方是益气宣肺活血法的高度体现，不仅有效缓解了便秘的症状，促进了肛门功能的恢复，还降低混合痔术后并发症的发生率，减轻患者痛苦。