曹真虎，张峰

胫骨骨折是临床上十分常见的骨折类型，主要为直接或间接外界暴力所致，多为胫骨干远端骨折，以局部疼痛、畸形、肿胀为明显特征，并可出现成角及重叠移位，因而临床治疗以尽快恢复小腿长度、对线和持重功能为主[1]。髓内钉固定是胫骨骨折早期治疗的主要方式，其治疗效果得到临床广泛肯定，但由于骨折部位特殊、手术操作及个体愈合恢复能力等差异，临床上容易出现骨延迟愈合甚至骨不连的情况[2]。骨折延迟愈合不仅使患者恢复时间延长，还增加了术后再次手术的风险，严重影响了患者的生活质量。临床研究证实[3-4]，血清黏附分子、骨骼生长相关因子水平等均可在一定程度上影响骨折愈合，探讨骨折延迟愈合的影响因素对于胫骨骨折患者髓内钉固定术后及时有效的恢复愈合具有重要意义。可溶性细胞间粘附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管细胞粘附分子-1（sVCAM-1）为重要的细胞粘附分子，其在介导炎症反应中存在重要作用，而骨骼生长相关因子更容易受患者自身因素的影响，在不同个体中可能存在明显差异[5]。因此，本研究对胫骨骨折髓内钉固定术患者黏附分子sICAM-1、sVCAM-1水平进行了研究，分析其在患者延迟愈合中的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年1 月至2020 年12 月于浙江省长兴县中医院择期行胫骨骨折髓内钉固定术患者60 例，纳入标准：（1）均经X线检查符合胫骨骨折的诊断标准[6]；（2）符合髓内钉固定术相关手术指征，无手术禁忌证；（3）患者及家属签署知情同意书；（4）病历资料完整。排除标准：（1）存在胫骨骨折史及先天胫骨缺损；（2）合并多发伤，其他类型骨折；（3）心、肺、肝、肾等脏器功能障碍；（4）合并凝血障碍、免疫异常、严重感染及恶性肿瘤。根据患者术后是否出现延迟愈合分为正常愈合组（对照组）和延迟愈合组（研究组），延迟愈合符合《骨科疾病诊疗指南》[7]中的诊断标准。对照组男24 例，女15 例；年龄18～65 岁，平均（39.1±3.3）岁；致伤原因：交通事故21例，摔伤13 例，压伤5 例；A 型骨折26例，B1 型骨折10 例，B2 型骨折3 例。研究组男13 例，女8 例；年龄18～98 岁，平均（39.4±3.1）岁；致伤原因：交通事故12 例，摔伤6 例，压伤3 例；A型骨折14例，B1 型骨折4 例，B2 型骨折3 例。两组一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 所有患者入院后6 h内行急诊切开复位髓内钉固定治疗，均取仰卧位，行硬膜外全身麻醉。于小腿下段前外侧行14 cm弧形切口，剥离骨膜，充分显露骨折端，清理骨折端血块，复位断骨。取自体骨行骨缺损处植骨，经骨折处置入导针至髓腔中心，采用髓腔锉套入导针，扩大髓腔狭窄部后拔出，保留导针，导入髓内更换管，用平头导针更换原导针。骨折复位后，安装远端锁钉，回敲髓内钉，收紧骨折端，安装近端锁钉，保证螺钉对准胫骨侧面。冲洗切口并缝合，完成手术。

1.3 观测指标 于术后1、4、8 及12 周采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清sICAM-1、sVCAM-1 水平，试剂盒购自上海生工生物工程股份有限公司。

1.4 统计方法 采用SPSS 20.0 统计软件进行数据处理，计量资料以均值±标准差表示，采用t 检验；受试者工作特征曲线（ROC）及曲线下面积（AUC）分析sICAM-1、sVCAM-1 对于术后骨延迟愈合的预测价值。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后1、4、8 及12 周黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 比较 两组术后1周黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 比较差异无统计学意义（t≤0.113，均P ＞0.05）；术后4、8 及12 周研究组sICAM-1、sVCAM-1 均显著高于对照组（t≥6.813，均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组术后1、4、8 及12 周黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 比较 g/L

2.2 ROC 曲线分析 ROC 曲线结果显示，术后4、8 及12 周血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 水平对于预测胫骨骨折髓内钉固定术后延迟愈合具有一定的价值，且联合应用的预测效果更高（P＜0.05）。见表2。

表2 血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1水平对于术后延迟愈合的预测价值

3 讨论

胫骨骨折多发生于交通事故、生产事故中，近年来胫骨骨折的发生率有逐渐上升的趋势。单纯的夹板、石膏等外固定容易出现关节僵硬、肌肉萎缩乃至畸形愈合，因而手术是其重要的治疗手段。随着内固定技术的不断发展和应用，髓内钉固定术应用越来越广泛。但随着研究深入，髓内钉固定术后并发症及不良预后情况逐渐引起关注，如延迟愈合、骨不连等[8]。延迟愈合一般可采用非手术治疗，但骨不连则可能需要再次手术。目前，临床多关注影响骨折愈合的物理性因素如骨折范围、部位、严重程度等，这些因素较为直观，影响较为明确，而黏附分子等机体因素对骨折愈合也存在显著影响，且表现较为复杂，对于胫骨骨折髓内钉固定术后相关指标变化与骨延迟愈合的关联研究较少。

sICAM-1、sVCAM-1 为机体重要的黏附分子，也为免疫球蛋白基因超家族的重要成员，二者在介导炎症细胞、免疫应答、伤口修复及血管内皮细胞黏附中具有重要作用。研究指出[9]，骨折患者血清sICAM-1、sVCAM-1 均明显升高，sICAM-1、sVCAM-1 通过介导细胞、细胞间及细胞外基质黏附作用，诱导炎症细胞浸润，进一步加重骨折端炎症损伤，高水平的sICAM-1、sVCAM-1 表明患者机体存在更加严重的炎症反应，从而减慢骨骼愈合过程。还有研究证实[10]，sICAM-1、sVCAM-1 可影响骨细胞生成，从而影响骨折愈合，导致骨折恢复时间延长。本研究中，研究组术后4、8 及12 周血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 水平显著高于对照组，因此高sICAM-1、sVCAM-1水平可影响骨折愈合，这与一些研究的结果类似[11]。sICAM-1、sVCAM-1 可诱导白细胞趋化并附着于血管壁上，造成血管狭窄，影响骨折处的正常血液供应，加之二者本身是重要的促炎因子，可增加血液循环中炎性细胞因子水平，从而影响血液流变学指标变化。因此，sICAM-1、sVCAM-1 与血液流变学各指标均具有显著相关性。同时，本研究结果显示术后4、8 及12 周血清黏附分子sICAM-1、sVCAM-1 水平对于预测胫骨骨折髓内钉固定术后延迟愈合具有一定的价值，且联合应用的预测效果更加显著。但本研究样本量较小，缺乏代表性，随访时间较短，因而结果可能存在一定偏倚，有待后续进一步分析和研究。综上所述，胫骨骨折髓内钉固定术患者术后黏附分子sICAM-1、sVCAM-1水平与于术后延迟愈合关系密切，可作为患者延迟愈合评估的参考指标。