何剑，张鑫圣，郑巧燕，申茂磊

输尿管结石是泌尿外科常见病，随着生活水平的提高，饮食结构的变化，临床上输尿管结石发病率有所上升[1]。由于输尿管生理狭窄越靠近远端狭窄越明显，故70% 的输尿管结石位于输尿管下段。治疗方法有输尿管镜取石术、体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管切开取石术和开放手术。随着泌尿外科腔内技术的迅速发展与成熟，传统的开放手术已经逐渐被输尿管镜下碎石术替代，可粉碎各种成分和密度的结石，且对输尿管黏膜损伤小[2]。ESWL 根据其结石定位方法不同分为X 线定位及B 超定位，本研究旨在对两种不同定位方式ESWL 术及输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管下段结石的疗效进行对比分析，讨论不同处理方法的优缺点，以便临床医师治疗时选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012 年1 月至2019 年12 月于浙江省台州市中心医院行以上3 种方法治疗的输尿管下段结石485 例。其中采取输尿管镜钬激光碎石152 例，B 超定位ESWL 碎石166 例，X线定位ESWL 碎石167 例。3 组性别、年龄、结石直径及部位等差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。

表1 3 组一般资料比较

1.2 方法 采用国产HBESWL-VG 型ESWL 碎石机X 线定位跟踪，以及上海交大南洋JDPN-VA B 超定位碎石机。治疗电压8～12 kV，冲击次数1250～2500 次。钬激光碎石术患者取截石位，连续硬膜外或全身麻醉。采用Wolf 的10°F8～9.8 硬质输尿管镜，国产科瑞达公司钬激光机。直视下靠水压扩张输尿管口，输尿管镜导丝引导下进入输尿管，看到结石后插入200 nm 或550 nm 光纤。光纤头直接接触结石表面，调整功率为0.8～1.5 J、脉冲为8～12 Hz，采用“钻孔掏心式”、“切割削凿式”等方法将结石击碎成直径＜2 mm 的碎石后留置F5～6 双J 管引流。1～3 月后拔除双J 管，B 超或CT 复查结石清除效果。

1.3 观察指标 比较两组治疗时间、3个月的结石排净率。

1.4 统计方法 采用SPSS 12.0 统计学软件进行数据分析，计数资料采用2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

输尿管镜组治疗时间均高于ESWL组（t=11.28、4.42，均P ＜0.05），B 超、X线定位组碎石时间差异无统计学意义（t=1.90，P ＞0.05）。结石直径≥1 cm 的患者3 个月结石排净率输尿管镜组明显高于ESWL 组（2=5.35、3.48，均P ＜0.05）。见表2。

表2 3 组处理方法效果比较

3 讨论

输尿管结石是泌尿科的常见疾病之一，传统的药物保守治疗效果不佳，而开放手术不但创伤较大、恢复较慢，且术后结石复发难于处理，患者大部分不愿接受。ESWL 不需放置支架、操作简便，但一次性碎石成功率和结石排净率偏低，再次手术率高，近期肾绞痛、恶心、呕吐、发热、血尿等并发症发生率高。

ESWL 常用定位方式有X 线B 超定位。X 线定位时因为给患者带来的电离辐射、无法对移动结石实行实时跟踪冲击及阴性结石显影欠佳等缺点，而限制了它的使用。而B 超定位系统能定位动态移动的结石，使结石位于焦点上，同时实时观察结石粉碎情况。碎石过程中，应根据结石碎裂情况、患者对疼痛的忍耐程度等及时调节冲击电压和冲击次数，应避免盲目追求结石粉碎效果，加大能量反复多次冲击，因过高的能量无益于结石粉碎，反而会引起不必要的组织损伤[3]。定位过程中，过于肥胖者应尽可能使结石位于适当的距离（以7～9 cm为佳），必要时沙袋加压，尽可能使冲击波源贴紧下腹部，有时结石的回声很模糊，甚至显示不清，但可根据术前超声检查，仔细确定扩张的输尿管与结石的关系定位，可先试打，看膀胱是否有尿液喷出。一般来说，一侧输尿管下段有结石时，通常节律性喷尿次数比对侧减少，当击中结石时，喷尿次数恢复或加快。对于结石过大、病程过长者，使用ESWL 治疗不应超过2 次，2 次仍无效时，应考虑到结石周围输尿管病变，要放弃体外冲击波的治疗方法[4-5]，选用输尿管镜取石术等其他方法。当然B 超定位ESWL也有自身的一些缺点[6]：（1）操作技术要求高，需要有经验、受过严格训练的医生操作，而对于普通泌尿外科医生来说操作腹部超声不熟练。掌握B 超定位的学习周期要比掌握X 线定位长的多；（2）观察腹腔脏器时肠道积气常是一道障碍，此时需要术前清洁灌肠等准备；对于输尿管下段结石，一般不会受到肠气干扰，不需要灌肠准备；（3）B超定位是一种接触性操作，任何皮肤病变、引流或伤口均有障碍，同时B 超探头的紧密接触也会给病人带来不适感；（4）不如X 线图像清晰、直观，不能直观看到结石的全貌及碎石过程中结石的粉碎程度。当多发性结石或结石碎成多个碎块时，超声图像可能较模糊；（5）困难位置的结石B 超定位通常耗时较长，而X 线定位快捷。对于未生育的年轻女性及有生育要求的女性，不建议行体外冲击波治疗。

钬激光是目前最有效且被广泛接受的一种腔内碎石装置，目前已经成为治疗输尿管结石的主要方法之一，尤其适用于中下段输尿管结石，且可同时处理输尿管狭窄、息肉及结石与输尿管壁的粘连[7-8]。具有以下几方面的优点：（1）脉冲发射时间极短，仅为0.25 ms，远远小于组织的热传导时间，从而减少了对周围组织的热损伤；（2）功率强大，可以粉碎各种成分的结石，包括坚硬的胱氨酸结石；（3）组织穿透深度仅为0.4 mm，组织损伤轻微，很少发生输尿管穿孔；（4）钬激光经软光纤传输，与输尿管软、硬镜配合可减少输尿管创伤，患者痛苦小、术后康复快；（5）具有切割、汽化及凝血等功能，可以一并处理阻碍结石排出的远端输尿管狭窄或炎性息肉，且出血较少，从而大大提高了结石治疗的成功率[9-10]。本组有10 例输尿管结石并发息肉，经钬激光气化切割息肉后碎石成功。庞自力等[11]报道了钬激光治疗输尿管上段结石的排净率为93%，而并发症的发生率仅为5%，充分肯定了钬激光的有效性和安全性。

本研究ESWL 组成功率比较高，治疗效果比较明显，与输尿管镜取石术相比较，费用低、创伤小，门诊就可治疗，患者更容易接受。从经济的角度考虑，ESWL 单次所需的费用远比钬激光少。但对于结石直径≥1 cm 的患者3 个月结石排净率明显低于输尿管镜手术组。笔者认为对直径≥1.0 cm或合并有输尿管息肉、狭窄的输尿管结石，输尿管镜钬激光碎石术为首选的治疗方案。而对于直径＜1.0 cm 的输尿管结石，建议采用ESWL。X 线定位系统主要显示骨骼和不透光的结石，简单直观，容易理解和掌握。而B 需要系统地专业学习才能掌握。就两种定位技术的学习过程来讲，前者一般比较容易掌握，而后者一般需要2～3 个月甚至更长的时间才能入门，但随着学习曲线的延长，B超定位碎石的优越性可以进一步得到提高。