单科曙，周峰，包震飞，汪存洁，王布江

胆总管结石是常见的胆道疾病，它可引起严重的并发症，包括梗阻黄疸、急性胆管炎及急性胆源性胰腺炎等[1]。正常情况下，胆汁内是无致病菌的，但在合并胆总管结石时，胆汁内细菌感染的风险明显增加。由于抗菌药物的广泛应用及滥用，胆道感染的细菌谱和药敏谱变得愈加复杂，细菌耐药性不断增强，经验性用药可能得不到良好的效果，增加患者死亡风险[2]。本研究拟分析393例胆总管结石患者胆道致病菌分布及临床特征，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020 年1—12 月宁波市第一医院收治的胆总管结石患者446 例，均经B 超、CT 及磁共振等影像学检查，或者超声胃镜及经内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）等方式明确诊断。剔除无胆汁培养及同一患者的重复培养菌株，最终纳入393 例患者的393 份胆汁标本，胆汁标本于ERCP、外科手术中或经皮经肝胆管穿刺术（PTCD）以无菌方式抽取注入无菌瓶中，立即送往检验科细菌室进行接种和细菌培养。比较胆汁培养阳性组和胆汁培养阴性组在年龄、性别、临床表现、合并高血压病、糖尿病、胆囊切除术史、ERCP 术史等方面的差异。

1.2 方法 胆汁细菌培养及药物敏感性试验严格按照《全国临床检验操作规程》，采用法国生物梅里埃公司生产的VITEK Com.pact 2 全自动细菌鉴定药敏分析仪培养菌株，采用配套的鉴定卡及AST 药敏卡进行鉴定和药敏分析。质控菌株：ATCC 25922 大肠埃希菌、ATCC700323 霍氏肠杆菌、ATCC 29213金黄色葡萄球菌、ATCC 700327 铅黄肠球菌及ATCC29212 粪肠球菌。

1.3 统计方法 数据采用SPSS 25.0 软件分析，计量资料采用均数±标准差表示，采用t 检验；计数资料采用2检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特征 393例患者男190例，女203例；年龄24～107岁，平均（63.7±16.6）岁；临床表现以腹痛（383例，72.0%）、发热（81 例，20.6%）及黄疸（38 例，9.7%）最为常见，无症状患者53 例（13.5%）。

根据胆汁培养结果分成胆汁培养阳性组（273 例）和胆汁培养阴性组（120例）。两组年龄、性别、腹痛、黄疸、高血压病史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史及胆囊切除术史等差异均无统计学意义（均P＞0.05）。发热、无症状及既往ERCP 手术史差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。见表1。

表1 两组患者临床特征比较

2.2 胆汁病原菌培养结果 393 份胆汁标本中检出致病菌273 份（69.5%），培养出病原菌304 株，其中革兰阴性菌株195株（64.1%），革兰阳性菌株 91 株（29.9%），真菌18 株（5.9%）。

革兰阴性菌株前3 位依次为大肠埃希菌91 株（29.9%），肺炎克雷伯菌37 株（12.2%），阴沟肠杆菌12 株（3.9%）；革兰阳性菌株前3 位依次为粪肠球菌42 株（13.8%），屎肠球菌19 株（6.3%），鹑鸡肠球菌9 株（3.0%）；真菌为白假丝酵母菌16 例（5.3%）和热带念珠菌2 株（0.7%）。273 份标本中单一菌感染 243 份（89.0%），两种菌混合感染29份（10.6%），3 种菌混合感染1 例（0.4%）。

2.3 病原菌药物敏感性及耐药性结果

分析了前3 位病原菌（大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌及粪肠球菌）对常用抗生素的敏感性。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率较低，未发现对替加环素耐药现象；大肠埃希菌对氨苄西林的耐药率较高，头孢曲松次之；肺炎克雷伯菌对头孢曲松及哌拉西林钠他唑巴坦的耐药率也不低。粪肠球菌对替加环素耐药率最低为0，发现耐万古霉素菌株1 例（2.4%）。见表2。

表2 胆汁培养中的前3 位致病菌对常用抗生素的耐药情况 例（%）

3 讨论

正常生理情况下，人体胆道内的胆汁是无致病菌的，但在某些病理情况下，比如胆道梗阻、胆道感染及Oddis 括约肌切开等，胆汁引流不畅通，或者肠道内细菌经十二指肠乳头逆行上移，造成胆道感染[3]。胆总管结石是常见的胆道疾病，可并发胆道梗阻、化脓性胆管炎，也可以无症状。因此，明确胆总管结石状态下的胆道致病菌的分布情况以及抗生素耐药性情况，对指导临床医生早期如何选用抗生素有重要意义。

本研究结果显示，393 份胆汁标本中检出致病菌273 份（69.5%），以革兰阴性菌株（64.1%）为主，革兰阳性菌株（29.9%）次之，真菌（5.9%）最少，与其他研究结果类似[4-5]。分离出来的前5 位细菌分别是大肠埃希菌（29.9%）、粪肠球菌（13.8%）、肺炎克雷伯杆菌（12.2%）、屎肠球菌（6.3%）及阴沟肠杆菌（3.9%），致病菌分布与既往研究结果基本相似[5-6]；前5 位分离出来的细菌都属于肠道细菌，证实胆道感染与肠道菌群异位密不可分。

随着抗生素的广泛使用，耐药菌株的增加也难以避免，在选择抗生素时最主要的依据是当时及当地抗菌谱和细菌耐药情况。根据最新的急性胆管炎的治疗指南[7]，建议使用第三代头孢或者青霉素/ -内酰胺酶抑制剂作为经验性治疗的首选药物。本研究结果表明，主要的革兰阴性杆菌对氨苄西林、头孢曲松及环丙沙星等药物有非常高的耐药率，不建议将这些抗生素作为经验性治疗的首选。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林钠他唑巴坦的耐药率分别为26.4%和27.0%，可以适度作为经验性药物治疗的首选[6]。文献报道[8]，革兰阴性杆菌对美罗培南、亚胺培南的耐药率已从2006年的0 上升至2012 年的6.15%，随着碳青酶烯类抗生素在临床的大量和不规范的应用，细菌耐碳青霉烯类药物的报道也将越来越多。本研究中，革兰阴性杆菌对以亚胺培南为代表的碳青霉素类的耐药率为4.4%，需要引起警惕，不建议所有的患者首先选用碳青霉烯类，除非患者存在严重感染或者其他抗生素无效。另外，本研究还发现，粪肠球菌对氨苄西林、环丙沙星的耐药率不高，对万古霉素耐药率就更低了。而李静等[9]研究发现,肠球菌对氨苄西林和环丙沙星的耐药率非常高（85.7%～92.8%），可能的原因是地域不同造成耐药性差异。

根据胆汁的培养及药物敏感试验结果选择抗生素是最理想的状态，但临床上获取病原学的依据往往会延迟，而且阳性率并不是非常高。本研究结果显示，培养阳性组和培养阴性组发热、无症状表现及ERCP 手术史方面差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。因此，相对于无症状的、既往未行ERCP 手术史的胆总管结石患者，临床表现为发热、既往有ERCP 手术史的患者胆汁培养阳性率相对较高，对这部分患者需要更多关注胆道感染的可能[10]。

综上所述，胆总管结石患者胆道致病菌以肠源性细菌为主，包括以大肠埃希菌及肺炎克雷伯菌为主的革兰阴性菌，以粪肠球菌及屎肠球菌为主的革兰阳性菌；革兰阴性杆菌对头孢曲松及氨苄西林等药物耐药率高。临床上有发热及既往ERCP 手术史的胆总管结石患者胆汁培养阳性率相对较高。