张伟，程芳斌*，刘刚义，车永琦，王怀龙，王恒，刘壮

(1.宝鸡高新医院手足外科，陕西 宝鸡 723000；2.宝鸡第三医院手足外科，陕西 宝鸡 723000)

生产生活中，由外伤致使指腹皮肤软组织缺损并肌腱或骨外露很常见，往往需要皮瓣移植修复重建指体外形及功能。指体皮肤软组织缺损后，目前修复的方法很多，如指动脉岛状皮瓣、邻指皮瓣、指背筋膜皮瓣、腹部皮瓣以及微型游离皮瓣等，每一种术式均有其优缺点。自2018年4月至2020年12月，我院采用桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣移植修复指腹缺损30例，取得满意的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组30例，男18例，女12例；年龄20～61岁，平均(38±9)岁。拇指3例，示指10例，中指9例，环指5例，小指3例。致伤原因：各种外伤引起的合并肌腱、指骨外露的指体软组织缺损。其中，末节指腹部缺损16例，近、中节指腹部缺损14例。合并指骨骨折15例，合并屈指肌腱缺损18例，合并指固有动脉损伤/缺损及指固有神经损伤/缺损10例。创面大小：1.5 cm×2.0 cm～2.0 cm×3.0 cm，皮瓣切取大小：1.8 cm×2.5 cm～2.5 cm×3.5 cm。受伤至手术时间：1～4 h。本组病例中急诊手术修复21例，亚急诊手术修复9例。

1.2 手术方法 术前应用超声多普勒血流探测仪探测桡动脉掌浅支的穿出位置，予以标记以备术中应用。手术按照患者意愿采用臂丛麻醉或全麻，上臂常规使用气压止血带。先在直视下彻底清除创面的污染物及失活组织，用3%的双氧水和生理盐水反复冲洗后更换器械，在显微视野下再次清创并标记供血动脉、回流静脉及神经以备用。对有肌腱损伤或指骨骨折者，缝合固定，肌腱缺损者可在设计皮瓣时携带掌长肌腱移植桥接。按创面缺损做一布样，以术前标记的桡动脉掌浅支的穿出点为关键点，以中间腕横纹为轴线设计皮瓣。宽度不超过轴线两侧1.5 cm，长度不超过腕关节尺、桡侧中线[1]。按设计先切开皮瓣近侧皮肤，寻找并保留较粗大的皮下静脉1～2条。按需求向近端游离足够长度。探查并游离进入皮瓣的桡神经浅支分支，切断后标记以备用。切开皮瓣桡侧缘及远端皮肤，在桡动脉走行上寻找并跟踪桡动脉浅支及其伴行静脉。确定穿支完全进入皮瓣后，完全切开皮瓣周围组织。轻轻提起皮瓣，向桡动脉浅支穿出点分离相连的组织。最后，仅保留穿支血管与皮瓣相连。松止血带，确认皮瓣血运良好并保证足够的供血后，靠近桡动脉处断蒂，以保留更长的穿支血管蒂。供区直接拉拢缝合。将皮瓣移至指体创面，调整好位置后简单固定。创面近端向指背做一皮下隧道，在显微镜下将皮瓣静脉穿过皮下隧道，与口径相似的指背静脉吻合，桡动脉掌浅支与优势侧指固有动脉吻合，神经与指固有神经吻接。吻合动静脉比例最好为1︰2，如静脉粗大者也可1︰1。对于合并指固有动脉缺损者，则可采用皮瓣穿支血管Flow-through修复创面的同时重建指体远端血运。观察皮瓣血运良好后，缝合创面，包扎并常规外固定。术后给予“三抗”等对症治疗。卧床休息1周，避免香烟、寒冷及疼痛刺激，以防血管痉挛。1周后在康复医师的指导和帮助下行肢体和正常指体的功能锻炼，2周后行患指及手功能康复锻炼。

2 结 果

本组30例，3例皮瓣术后出现张力性水疱，间断拆除缝线好转，1周后消退。其余27例皮瓣成活良好，供、受区伤口I期愈合。随访5～14个月，平均(9±3)个月。末次随访：皮瓣色泽、外形满意，质地良好，与周围皮肤相似，并恢复保护性感觉。患指屈伸功能正常，两点分辨觉为8～12 mm。除未能重建指体的指腹螺纹及精细感觉外，基本重建了指体原有的外形及功能。依中华手外科学会上肢部分功能评定试用标准进行疗效评价[1]，优26例，良3例，可1例。供区仅有线性瘢痕，无功能影响。

典型病例一为37岁男性患者，因“左环指末节压砸伤伴缺损2 h”收住入院。查体见左环指末节指腹约2.0 cm×2.5 cm大小缺损创面，入院后积极术前准备，完善各项检查，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下行“左环指清创，游离桡动脉掌浅支皮瓣修复术”，术后皮瓣血运良好，供区一期缝合，1周后皮瓣顺利成活，2周拆除缝线。术后1个月复查见皮瓣色泽、外形满意，质地良好，与周围皮肤相似，并恢复保护性感觉。手术前后影像学资料见图1～4。

典型病例二为45岁男性患者，因“右小指外伤后皮肤坏死4 d”收住入院。查体见右小指末节指腹皮肤坏死，扩创后见约1.5 cm×2.0 cm大小缺损创面，在臂丛神经阻滞麻醉下行“右小指扩创，游离桡动脉掌浅支皮瓣修复术”，术后皮瓣血运良好，供区一期缝合，1周后皮瓣顺利成活，2周拆除缝线。术后3个月复查见皮瓣色泽、外形满意，质地良好，与周围皮肤相似，并恢复保护性感觉。手术前后影像学资料见图5～10。

图5 术前右小指指腹缺损情况 图6 术中皮瓣游离成功断蒂前外观 图7 术中皮瓣游离断蒂后外观

图8 皮瓣移植修复创面后即刻 图9 术后2周供、受区外形 图10 术后3个月供、受区外形

3 讨 论

3.1 指腹缺损修复方式的选择 随着临床解剖研究的深入及显微外科技术的发展，指体皮肤软组织缺损的修复方法也越来越多[2-6]，如邻近的有：邻指皮瓣、指动脉岛状皮瓣或穿支筋膜蒂皮瓣等，远位的有交臂或腹部皮瓣、游离肢体微型皮瓣以及足部游离皮瓣等。每一种修复方法均有其优点和缺点[7]。采用手部邻近皮瓣移植修复，供受区组织结构相同或相近，手术操作相对简单，皮瓣成活率也较高，但均以再次损失手或指体的外形及部分功能为代价。对爱美的年轻患者难以接受。采用远位皮瓣如交臂皮瓣、腹部皮瓣或髂腹股沟皮瓣等移植修复，供区均可直接缝合，损失很小。但因修复后皮瓣的外形、质地、色泽、抓捏物体的稳定性，以及保护性感觉恢复不满意等缺点，也难以被患者接受。目前，虽可将皮瓣修整为真皮下血管网皮瓣，但术后需要强迫体位，肢体固定的时间长，给患者的生活带来不便。而且不能排除蒂部脱落或扭转致皮瓣坏死的可能[8]。随着生活条件的日益提高，人们在注重手功能恢复的同时，同样很重视外形的完美。采用足部微型游离皮瓣移植修复手部皮肤软组织缺损，其供、受区皮肤色泽、质地及组织结构相近，可最大限度地恢复手或指体的外形，如指甲、指腹螺纹及精细感觉，可达到“生理性”修复。但需要牺牲足部供区的部分功能，个别患者趾蹼供区延迟愈合或遗留瘢痕而影响负重、行走。采用静脉皮瓣移植修复也是一种选择，但其为非生理性皮瓣，手术风险高、术后皮瓣肿胀、青紫等并发症较多、护理难度大、恢复不满意等因素不被大多数手显微外科医生所选择[9]。笔者采用的桡动脉掌浅支腕横纹皮瓣移植修复指体软组织缺损可有效避免以上术式存在的弊端，取得良好的临床疗效。

3.2 本术式的优点和缺点 优点：(1)解剖恒定、血管位置表浅，皮瓣切取方便，且供、受区血管口径相近[10]，降低了血管吻合难度，节约了术式时间，降低了手术风险；(2)属轴心皮瓣，皮瓣有其专有的供血动脉。修复后皮瓣血供丰富，抗感染能力强，成活率及成活质量高；(3)属近位皮瓣，供受区皮肤色泽、质地及组织结构相似。修复后皮瓣饱满、柔软、耐磨，功能好，指体外形逼真，且通过腕横纹掩盖供区线性瘢痕；(4)皮瓣可携带皮神经，与受区指固有神经吻合，便于指体保护性感觉的恢复；(5)对合并血管或/和肌腱缺损者，同时携带掌长肌腱。在修复创面的同时重建指屈功能，并利用Flow-through技术重建指体血循环[11]。将本来需要分期或多次方可完成的手术一次性完成[12]；(6)供、受区在同一肢体及手术区域，并在同一麻醉下完成。操作方便，节约了手术时间。

缺点：皮瓣切取面积有限，血管蒂较短。术后部分患者遗留瘢痕，影响腕部外形。

3.3 本术式注意事项 (1)术前应用超声多普勒血流探测仪探测穿支血管的位置及受区指固有动脉的具体情况，并予以标记；(2)设计皮瓣时，依创面缺损范围适度放大；皮瓣切取时不要跨越腕关节，避免瘢痕挛缩影响关节活动；(3)分离皮瓣、游离血管时，操作要轻柔，避免血管与皮瓣分离，必要时在显微镜下操作；(4)术中尽可能多吻合血管，最好将伴行静脉及皮瓣浅静脉均给予吻合，以保证静脉回流通畅及术后皮瓣肿胀；(5)当皮瓣切取宽度大于4 cm时，应以植皮代替直接缝合；(6)血管吻合要保证质量，以防术中、术后血管危象发生；术中要彻底止血，防止血肿压迫或刺激血管痉挛，影响皮瓣血运。

综上所述，掌浅支腕横纹皮瓣具有血管恒定、血运可靠、供受区组织结构相近、修复后指体外形及功能良好、术后并发症较少等诸多优点[13]，是移植修复指体软组织缺损的理想术式之一。